quinta-feira, 24 de maio de 2012

Enfermagem na Parada Cardiorrespiratória


Enfermagem na Parada Cardiorrespiratória

Introdução

A parada cardiorrespiratória (PCR) ocorre quando há interrupção súbita dos batimentos cardíacos e da respiração. O sinal evidente da PCR é ausência de pulso carotídeo e/ou femoral.

Os sintomas mais comuns são: a perda da consciência, apnéia, ausência de pulso e dos batimentos cardíacos e midríase.

O paciente em PCR pode aguardar até 5 minutos e ser revertido sem maiores danos.Porém a demora no atendimento em um tempo superior a este, poderá acarretar lesões cerebrais irreversíveis e/ou a morte.

As intervenções durante a ressuscitação devem ser realizadas, não apenas rapidamente, mas eficientemente.

Causas da PCR

         Atividade física intensa.
         Níveis muito baixos de potássio e magnésio no sangue. Esses minerais desempenham papel importante para os sinais elétricos do coração.
         Grande perda de sangue.
         Grave falta de oxigênio.
         Doenças das artérias coronarianas.
         Processos infecciosos.
         Trauma.

Mecanismos da PCR

Existem três modalidades de PCR:

Fibrilação Ventricular (FV) e Taquicardia Ventricular (TV) sem Pulso: Principais causas de PCR, no adulto. Esse distúrbio do ritmo cardíaco é ocasionado por contrações desordenadas e inefetivas das células cardíacas. É o distúrbio do ritmo cardíaco mais comum nos primeiros dois minutos de PCR, no adulto.

Evolui, rapidamente, para assistolia, caso não sejam estabelecidas medidas de RCP. O único tratamento disponível para o controle desse distúrbio do ritmo cardíaco é a desfibrilação.

Não existe base científica que comprove a eficácia de qualquer medicação anti-arrítmica em reverter a FV/TV sem pulso. As medicações podem ser utilizadas como auxiliares, facilitadoras para que o estímulo elétrico possa reverter o ritmo para sinusal.
A FV/TV sem pulso é a modalidade de PCR de melhor prognóstico e, em princípio, os esforços de ressuscitação devem continuar até que o ritmo deixe de ser FV/TV (ou porque reverteu para sinusal, ou porque evoluiu para um ritmo terminal).

Atividade Elétrica sem Pulso (AESP): Nesse ritmo existe a presença de atividade elétrica no músculo cardíaco porém os batimentos não são eficazes e não há circulação sangüínea.

Assistolia: Corresponde à ausência total de qualquer ritmo cardíaco. É a situação terminal, não sendo indicado a desfibrilação.

A principal causa de assistolia é a hipóxia, o que justifica as ofertas de oxigênio e ventilação efetivas, como prioritárias no atendimento.
Evidências cada vez mais contundentes apontam que a identificação de assistolia deva corresponder ao término dos esforços.

No entanto, deve-se ter presente que, na situação de assistolia, mesmo a correção dessas causas, geralmente, não implica em resolução da PCR.
Desfibrilação

É constituída pela aplicação de corrente elétrica contínua, no tórax, através do coração, em seu maior eixo, cuja finalidade é promover a despolarização simultânea do maior número possível de células cardíacas. Espera-se que, como o nó sinusal é o primeiro a se despolarizar, ele assuma o comando, quando as células se repolarizarem após a desfibrilação.

A desfibrilação só deve ser utilizada na FV/TV sem pulso.

Diagnóstico da PCR

O diagnóstico deve ser feito com a maior rapidez possível e compreende a avaliação de três parâmetros: responsividade, circulação e respiração.

Responsividade: Deve ser investigada com estímulo verbal e tátil. O estímulo verbal deve ser efetuado com voz firme e em tom alto, que garanta que a vítima seja capaz de escutar o socorrista. O estímulo tátil deve ser firme.

Circulação: Deve ser investigada no sítio carotídeo, por ser o último a desaparecer e o primeiro a ser restabelecido numa situação de instalação e reversão de PCR.

Respiração: Realiza-se a manobra de desobstrução das vias aéreas. Existem duas manobras básicas para isso: hiperextensão da cabeça e elevação da mandíbula. Ambas são eficazes, embora a primeira seja proibitiva na possibilidade de trauma cervical.

Importante: A ausência de responsividade, dá suporte ao chamado por ajuda. O pedido de ajuda inclui a solicitação de desfibrilador, carro de emergência, e de suporte avançado de vida.

Assistência de Enfermagem

Após o diagnóstico de PR, PC ou PCR, devemos:
         Posicionar a vítima adequadamente.
         Suspeitando de trauma, manter cabeça, pescoço e tronco alinhados;
         Marcar à hora do início da parada;
         Calçar luvas de procedimento;
         Colocar uma tábua rígida sob o tórax do paciente;
         Iniciar compressões torácicas intercaladas com VPP;

Compressões Torácicas

De acordo com as novas diretrizes no atendimento da PCR de 2010, elaboradas pela Sociedade Americana do Coração (AHA – American Heart Association)  durante a compressão torácica deve ser  aplicado uma pressão suficiente para deprimir o esterno em cerca de 5 cm e retirar subitamente a compressão, permitindo o retorno da parede torácica. Manter uma frequência mínina de 100 compressões por minuto. Iniciar a RCP com 30 compressões e 2 ventilações. Após 5 ciclos de compressão-ventilação, verificar a presença de pulso.

Respiração

Nas novas diretrizes de RCP 2010, A Sociedade Americana do Coração (AHA – American Heart Association) eliminou do procedimento “ver, ouvir e sentir se há respiração”. A respiração será verificada quando o socorrista examinar a responsividade do paciente.

Conduta da Equipe de Enfermagem Antes da Chegada do Médico

         Puncionar veia com jelco de maior calibre possível, de preferência na fossa antecubital, infundindo Solução de Cloreto de Sódio 0,9%, para manter acesso permeável. Se acesso periférico difícil, providenciar material para dissecção venosa, punção de subclávia ou jugular;
         Checar o material para intubação: EPI’s (luvas estéreis, óculos, máscara, capote), tubos endotraqueais (nº 7,0 - 7,5 - 8,0 e 8,5), fio guia, laringoscópio (lâminas curvas e retas e cabo com pilhas de reserva), estetoscópio, seringa de 20 ml, cadarço;
         Checar material para aspiração (frasco de aspiração, 2 borrachas, sonda de aspiração, luva estéril, máscara, óculos de proteção)
         Quando o setor estiver disponibilidade, o respirador deve estar conectar na saída de oxigênio e ar comprimidos, e devidamente testado.
         Checar o desfibrilador: conectar cabos do desfibrilador no paciente para proceder monitorização cardíaca enquanto realizando RCP.

Conduta da Equipe de Enfermagem  Após a Chegada do Médico

         Relatar tempo decorrido da parada e o que foi feito até o momento;
         Oferecer EPI’s e material para intubação montado e testado (tubo com cuff testado e fio guia inserido, cabo e lâmina do laringoscópio conectados);
         Segurar a cabeça do paciente (s/n);
         Manter aspirador pronto para uso;
         Avisar se a tentativa de intubação exceder 30 segundos (devendo preferivelmente ser inferior à 15 segundos);
         Estar preparado para oxigenar e ventilar com bolsa-valva-máscara entre uma tentativa e outra;
         Permanecer segurando o tubo após a retirada do fio guia e até ser fixado com cadarço;
         Insuflar cuff do tubo injetando ar suficiente para ocluir a via aérea (geralmente 10 a 20 ml) com a seringa;
         Oferecer estetoscópio para que ausculte e verifique posição correta do tubo;
         Conectar ambú ao tubo e ventilar;
         Confirmada a posição, fixar com cadarço, registrando a numeração em que está sendo realizada a fixação, soltar tubo e inserir uma cânula orofaríngea, se necessário;
         Conectar o ventilador (VM);
         Preparar e administrar medicações conforme solicitação médica;
         Se possível, verificar a pressão do cuff evitando hipo ou hiper insuflação (20 a 30 mmHg);
         Deixar a unidade do paciente em ordem;
         Desprezar o material perfurocortante em recipiente de paredes rígidas apropriado e material descartável, contaminado com sangue visível, conforme procedimento - Plano de Gerenciamento dos Resíduos de Serviços de Saúde;
         Checar, repor e lacrar o “carro de emergência ” ,  registrando a data, o número do lacre, assinatura e Coren do responsável no impresso para Conferência do Carrinho de Urgência.
         Checar a medicação ministrada nos impressos – Prescrição e Controle de Medicação e Tratamento ou na Transcrição e Checagem da Prescrição Médica.
         Registrar o material gasto nos impressos.
         Registro do Uso de Gases e Equipamentos.
         Registrar todo o procedimento executado no prontuário do paciente.

Referências Bibliográficas

         PAZIN FILHO A; SANTOS JC; CASTRO RBP; BUENO CDF & SCHMIDT A. Parada cardiorrespiratória (PCR). Medicina, Ribeirão Preto, 36: 163-178, abr./dez. 2003.

         American Heart Association, 2010. Destaques das Diretrizes da American Heart Association 2010 para RCP e ACE.

Por: CUNHA, Amarildo de Souza. Enfermeiro – Especializando em Enfermagem em Terapia Intensiva.












terça-feira, 15 de maio de 2012

Assistência de Enfermagem no Infarto Agudo do Miocárdio


 Assistência de Enfermagem Infarto Agudo do Miocárdio


                                                                Conceito

Infarto Agudo do Miocárdio (IAM) se refere à morte de parte do músculo cardíaco (miocárdio), que ocorre de forma rápida devido à obstrução do fluxo sanguíneo das artérias coronárias para o coração.

Oclusão coronariana, ataque cardíaco e IAM são sinônimos, mas o termo preferido é IAM

Fisiopatologia

O suprimento de sangue para o coração é feito através das artérias coronárias, que surgem diretamente da artéria aorta.

Geralmente o IAM é causado pelo fluxo sanguíneo reduzido de uma artéria coronária devido a ruptura de uma placa aterosclerótica e a subseqüente oclusão da artéria por um trombo (placa de gordura) que obstrui a passagem de sangue para o miocárdio.

Quando estas placas de gordura causam obstrução ao fluxo sanguíneo das coronárias para o coração, o músculo cardíaco sofre pela falta de sangue/oxigênio e começa a morrer. Por isso, o tratamento deve ser feito rapidamente, no sentido de desobstruir as artérias coronárias e evitar a morte do músculo cardíaco.

A área de infarto se desenvolve de minutos a horas. Pois a medida que as células são privadas de O2, a isquemia se desenvolve, ocorrendo, a lesão celular e a falta de O2 resulta na em infarto ou morte das células.

Resumindo a principal causa do IAM está relacionada à presença de uma Doença Arterial Coronariana (DAC). Que é uma doença onde há a deposição de placas de gordura por dentro das paredes das artérias coronárias.

Outras causas

·         Espasmo coronariano (colabamento das paredes das artérias coronárias), impedindo o fluxo sanguíneo ao coração. Embora não se saiba ao certo o que causa o espasmo das artérias coronárias, muitas vezes esta condição está relacionada a: Uso de determinadas drogas, como a cocaína, Dor intensa ou estresse emocional, Exposição ao frio extremo, Tabagismo.
·         Suprimento de oxigênio diminuído: Devido a uma perda sanguínea aguda, anemia ou hipotensão.
·         Demanda aumentada para oxigênio: como  ocorre na taquicardia, ingestão de cocaína

Manifestações clínicas

Dor torácica; Palpitações; Dispnéia; Indigestão, Náuseas e vômitos; Ansiedade; Medo; Sensação de morte iminente.

Fatores de risco

Modificáveis: Tabagismo, Hipertensão arterial, Colesterol alto, Sobrepeso e obesidade, Sedentarismo, Diabetes Mellitus.

Não modificáveis:
·         Idade: o risco aumenta para homens acima de 45 anos ou para mulheres acima de 55 anos (ou após a menopausa).
  História familiar de doença arterial coronariana (DAC): O risco aumenta se o pai ou um irmão foi diagnosticado com DAC antes de 55 anos de idade, ou a sua mãe ou uma irmã foi diagnosticada com DAC antes de 65 anos de idade.

Diagnóstico

  Sinais e sintomas apresentados pelo paciente;
  Histórico familiar;
  ECG;
  Exames laboratoriais: dosagens das enzimas cardíacas (Troponina CK-Total, CK-MB, Mioglobina TGO e LDH.
  Angiografia coronariana: Cateterismo cardíaco, que é a introdução de um cateter nas artérias do coração, verificando se há obstrução coronariana. Caso seja encontrado realiza-se a angioplastia (desobstrução coronária e restauração do fluxo sanguíneo para o coração).

Prevenção

  Evitar o tabagismo;
  Dieta balanceada;
  Monitorar e tratar HAS e DM;
  Controlar e tratar o colesterol,
  Praticar atividade física.
  Perda de peso;

Classificação de Killip

Esta classificação é baseada em dados clínicos que estudam a gravidade da insuficiência ventricular nos pacientes com IAM. Muito usada na avaliação da mortalidade em geral.
  Killip I: Sem dispnéia, terceira bulha ou estertoração pulmonar. Mortalidade de 6%;
  Killip II: Dispnéia e estertoração pulmonar nos 1/3 inferiores do tórax. Mortalidade de 17%;
  Killip III: Edema agudo de pulmão. Mortalidade de 38%;
  Killip IV: Choque cardiogênico. Mortalidade de 81%.

Tratamento

·         Oxigênioterapia;
  Angioplastia coronariana;
  Medicamentos: Anticoagulantes, trombolíticos, analgésicos, anti-hipertensivos, beta-bloqueadores (diminuem a sobrecarga do coração)

Diagnósticos de Enfermagem

·         Risco de troca de gases prejudicada relacionada com a sobrecarga de líquidos.
Meta: Ausência de dificuldades respiratórias.

·         Perfusão tissular cardíaca ineficaz relacionada com o fluxo sanguíneo coronário reduzido.
Meta: Alívio da dor/desconforto torácico.

·         Ansiedade
Meta: Diminuição da ansiedade.

·         Risco de perfusão tissular periférica ineficaz relacionada ao débito cardíaco diminuído.
Meta: Manutenção/obtenção da perfusão tissular adequada.

·         Déficit de conhecimento sobre o auto-cuidado pós IAM.
Meta: Adere ao programa de cuidados de saúde domiciliar.
           Escolha o estilo de vida compatível com recomendações saudáveis para o coração.

Assistência de Enfermagem

Cuidados Imediatos:
  Avaliar, documentar e informar ao Enfermeiro supervisor ou Médico os sinais e sintomas do IAM.
  Verificar sinais vitais;
  Realizar ECG;
  Monitorizar o paciente;
  Administrar oxigênioterapia;
  Administrar medicamentos conforme prescrição ou orientação médica;
  Elevar a cabeceira do leito do paciente;
  Garantir ambiente calmo e tranqüilo.

Cuidados Diários:
  Manter oxigênioterapia e monitorização cardíaca;
  Verificar sinais vitais a cada 2 horas;
  Controle hídrico rigoroso (evitar sobrecarga cardíaca);
  Prestar cuidados de higiene no leito;
  Administrar medicamentos prescritos;
  Manter ambiente tranqüilo;
  Orientar os familiares a evitarem conversas excessivas e assuntos desagradáveis;
  Oferecer dieta leve, hipossódica e hipolipídica;
  Oferecer informações pertinentes (apoio emocional e psicológico);
  Orientar o paciente para alta hospitalar.

Referência bibliográfica

  Brunner e Suddarth – Tratado de Enfermagem Médico-Cirúrgica. Volume 1 - 11ª edição. Guanabara Koogan. Capítulo 28- Cuidados aos Pacientes com Distúrbios Vasculares Coronarianos.

Por: CUNHA, Amarildo de Souza. Enfermeiro especializando em Enfermagem em Terapia Intensiva.