ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM PREVENÇÃO DA ÚLCERA DE PRESSÃO
Importância do problema
As alterações da integridade da pele resultam em lesões denominadas úlceras de pressão, escaras ou úlceras de decúbito, têm sido relatadas como sendo objeto de preocupação da enfermagem desde o seu início com Florence Nightingale, porém o problema continua sendo bastante comum em pacientes cuidados nos hospitais e domicílios.
Algumas lesões são decorrentes de fatores inerentes à doença e ao estado do paciente de alto risco, portanto essas lesões podem ser evitardas através do uso de equipamentos e materiais adequados para alívio da pressão, cuidados adequados com a pele e considerações com os aspectos nutricionais.
A presença da úlcera de pressão tem sido considerada um indicador de qualidade dos serviços de saúde na América do Norte e Europa e esforços têm sido feitos para o estabelecimento de diretrizes que norteiem a prática visando à redução do problema.
Metas gerais
· Identificar indivíduos em risco que necessitem prevenção e os fatores específicos que os colocam em risco.
· Manter e melhorar a tolerância dos tecidos à pressão para prevenir a lesão.
· Proteger contra os efeitos adversos das forças mecânicas externas (pressão, fricção, cisalhamento).
· Reduzir a incidência de úlcera de pressão através de programas educacionais.
Definição e Classificação
Úlcera de pressão: É conhecida também como escara ou úlcera de decúbito é definida como qualquer lesão causada por pressão não aliviada que resulta em danos nos tecidos subjacentes (tecido subcutâneo, músculo, articulações, ossos).
Classificação: A úlcera é classificada do grau I ao IV em referência a profundidade de comprometimento tecidual e não a gravidade da lesão.
Estágios ou Graus da Ulcera de Pressão
Grau 1: É um eritema da pele intacta que não embranquece após a remoção da pressão. Em indivíduos com a pele mais escura, a descoloração da pele, o calor, o edema ou o endurecimento também podem ser indicadores de danos.
Grau 2: É uma perda parcial da pele envolvendo a epiderme, derme ou ambas. A úlcera é superficial e apresenta-se como uma abrasão, uma bolha ou uma cratera rasa.
Grau 3: É uma perda da pele na sua espessura total, envolvendo danos ou uma necrose do tecido subcutâneo que pode se aprofundar, não chegando até a fáscia muscular. A úlcera se apresenta clinicamente como uma cratera profunda.
Grau 4: É uma perda da pele na sua total espessura com uma extensa destruição ou necrose dos músculos, ossos ou estruturas de suporte como tendões ou cápsulas das juntas.
Avaliação do paciente em risco para Úlcera de Pressão
Objetivos: Identificar indivíduos em risco que necessitam de prevenção e os fatores específicos que estão colocando-os em risco.
Todos os indivíduos em risco devem ter uma inspeção sistemática da pele pelo menos uma vez por dia prestando-se atenção particular às regiões de proeminência ósseas. Os resultados da inspeção da pele devem ser documentados no prontuário.
Fatores que podem desencadear a ulcera de pressão
- Indivíduos com predisposição para adquirir úlcera de pressão como, pacientes idosos, acamados, desnutridos, edemaciados, com incontinência urinária, com diarréia, inconsciente.
- Procedimentos cirúrgicos com duração de 4 horas ou mais.
- Vários diagnósticos como, paralisia, lesão de medula espinhal, câncer, problemas ortopédicos, doença vascular, doença neurológica, diabetes.
Pontos mais sensíveis para o surgimento de úlceras, que merecem cuidadosa inspeção em pacientes acamados
Região escapular, sacra, trocantérica, occipital, cotovelos, calcâneos, maléolo lateral e medial.
Fonte: Guia para prevenção de Úlcera de Pressão ou Escara
Assistência de Enfermagem
Cuidados com a pele e tratamento inicial para prevenção
Objetivo: Manter e melhorar a tolerância dos tecidos à pressão em ordem de prevenir a lesão ou o seu agravamento.
1. Inspecione a pele pelo menos uma vez diariamente e documente as observações;
2. A pele deverá ser limpa no momento que se sujar ou em intervalos de rotina.
3. Diminuir os fatores ambientais que levam ao ressecamento da pele como: umidade baixa e exposição ao frio.
4. A pele seca deve ser tratada com cremes hidratantes.
5. Minimizar a exposição da pele à umidade devido a incontinência urinária, perspiração ou drenagem de feridas.
6. A fricção e força de cisalhamento devem ser minimizadas através de um posicionamento adequado.
7. Realizar aplicação de óleos (dersani) e hidrocolóides para proteção das proeminências ósseas.
8. Use um posicionamento apropriado, técnicas corretas de movimentação e transferência de forma a minimizar a lesão da pele devido à fricção e forças de cisalhamento;
9. Solicitar reabilitação fisioterápica para melhorar a mobilidade do indivíduo.
Uso de superfícies de suporte e alívio da carga mecânica
Objetivo: Proteger contra os efeitos adversos de forças mecânicas externas como pressão, fricção e cisalhamento.
1. Realizar mudança de decúbito reposicionado pelo menos a cada duas horas.
2. Usar travesseiros ou almofadas de espuma para manter as proeminências ósseas (como os joelhos ou calcanhares) longe de contato direto um com o outro ou com a superfície da cama.
3. Manter os calcanhares elevados da superfície da cama.
4. Mantenha a cabeceira da cama num grau máximo de 30º.
5. Use um colchão que redistribua o peso corporal e reduza a pressão como colchão de espuma, ar estático, ar dinâmico, gel ou água.
Veja na ilustração abaixo relacionada ao alívio da carga mecânica:
Fonte: Guia para prevenção de Úlcera de Pressão ou Escara
Avaliação da Ferida
Por que é feita a avaliação da ferida?
· Para descrever de forma objetiva o que está sendo visto
· Para desenvolver um plano de cuidados com estratégias de tratamento.
· Para monitorar a eficácia das estratégias de tratamento e acompanhar a evolução.
· Para haver documentação.
O que avaliar?
· Tamanho (largura e comprimento) em centímetros.
· Profundidade em centímetros.
· Presença de túneis, fístulas – medir em centímetros.
· Presença de descolamentos, lojas – medir a profundidade e extensão e documentar a localização usando a posição dos ponteiros do relógio como referência.
· Localização
· Drenagem (exsudato) – cor, odor, quantidade.
· Presença de tecido necrótico.
· Evidência de infecção.
Observação: Os riscos de um paciente ter úlcera de pressão deve ser avaliados periodicamente e o deve ser modificado de acordo com o nível de risco. A freqüência da avaliação vai depender do estado do paciente e das rotinas da instituição.
Referências
- BRUNER, SUDDARTH Tratado de Enfermagem Médico-cirúrgica, Volume. 1, 7ª edição. Rio de Janeiro: 1994, p.201.
- BORGES, E.L & CHIANCA, T. Tratamento e cicatrização de feridas Parte I. Revista Nursing, fevereiro de 2000 nº 3 p.24-29.
- POTTER, Patrícia A.; PERRY, Anne Griffin. Fundamentos de Enfermagem. 4ª edição. volume 2. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1999.
- RANGEL, Elaine Maria L. et. al. Prática de graduandos de enfermagem referentes a prevenção e tratamento de úlcera de pressão. Revista Latino Americana de Enfermagem - Ribeirão Preto - vol. 7 - n. 2 - p. 89-90 - abril 1999.
Autor: CUNHA, Amarildo de Souza – Graduado em Enfermagem pela Faculdade Pitágoras de Ipatinga/MG.
