Eletrocardiograma
Introdução
Surgia o eletrocardiógrafo e o
eletrocardiograma (ECG), quando Willen Einthoven, em 1902, idealizou um
aparelho para registrar as correntes elétricas que se originavam no coração.
O eletrocardiógrafo é um galvanômetro que
amplia, filtra e registra a atividade elétrica do coração em um papel
milimetrado especialmente determinado para esse fim. Ao longo dos anos surgiram
novos modelos de eletrocardiógrafos, fazendo com que o ECG continue sendo um
exame de extrema importância. Atualmente os eletrocardiógrafos são de fácil
manuseio, reprodutível e de baixo custo operacional.
Papel
de Registro do ECG
O papel para registro do ECG é
quadriculado, com a distância entre cada linha horizontal e vertical de 1 mm,
formando um pequeno quadrado de 1 mm de lado. O eixo horizontal mede o tempo e
o eixo vertical, a amplitude. A cada cinco quadrados menores há um traço ou
linha mais forte tanto na direção vertical quanto na horizontal.
Tempo
e Voltagem
O traçado do ECG se dá na forma de ondas
que possuem características próprias como duração, amplitude e configuração. A
velocidade padrão com que o papel milimetrado se desloca sob a agulha do
aparelho é de 25 mm/s.
Nessa velocidade de deslocamento do
ECG define-se que um quadrado menor corresponde a 0,04 s e um quadrado maior,
0,2 s, sendo possível determinar a duração do evento registrado. Quanto à
amplitude dos traçados eletrocardiográficos, cada linha vertical corresponde a
0,1 mV.
O
que é o Eletrocardiograma
É um exame de registros gráficos que
registram a atividade elétrica do coração, que pode evidenciar, além do ritmo e
frequência cardíaca, se o paciente apresenta alguma alteração na condução do
estímulo elétrico durante o ciclo cardíaco.
A atividade elétrica de condução do
coração compreende o ciclo de despolarização e repolarização das câmaras
cardíacas superiores (átrios) e das câmara cardíacas inferiores (ventrículos)
do coração. Sabe-se que o coração é composto do sistema elétrico e pelo sistema
sanguíneo (cardiovascular). O que promove os batimentos e ritimicidade do
coração, ejetando o sangue para os demais órgãos do corpo humano é o famoso
sistema de condução elétrico do coração.
Este sistema de condução elétrica do
coração é composto por estruturas distintas, que se interconectam, a saber são
elas.
Nó sinusal –
Marcapasso natural do coração, por onde sai o primeiro estímulo elétrico, sendo
este responsável pela despolarização atrial.
Nó Atrioventricular –
Aqui ocorre um pequeno retardo do impulso elétrico, objetivando o sincronismo
atrioventricular.
Feixe de HIS -
Porções elétricas mais distais dos músculos ventriculares, que se divide em
ramo direito e ramo esquerdo do coração.
Fibras de Purkinje -
Arranjo de fibras elétricas que propiciam a propagação elétrica para a musculatura
dos ventrículos, provocando a despolarização ventricular.
Todo este conjunto elétrico, durante o
seu ciclo de ativação e relaxamento provocam o surgimento de ondas, a qual
denominamos de ECG.
ECG
Normal
O padrão de normalidade do ECG conta
com uma onda P inicial, seguida de 4 ondas sequenciais, formando o complexo QRS
e a onda T.
- Inicia-se
com a onda P, que representa a despolarização atrial
- Após
vem o que denominamos de complexo QRS , onde a primeira onda negativa chama-se
Q, a primeira onda positiva chama-se R, e a onda negativa que vem após a
positiva chama-se S. Este complexo é responsável pela despolarização
ventricular.
- Termina-se
o ciclo com a onda T, completando um ciclo cardíaco. Sendo a onda T
representando a repolarização ventricular.
Ondas do traçado do ECG
Compreendendo
as Ondas
Onda
P: A onda P é a primeira onda registrada em
qualquer derivação do ECG, ela representa a ativação dos átrios e é
composta, na verdade, do registro da ativação de cada átrio apresentado como
uma única onda. A onda P tem uma morfologia arredondada, sua duração em um
indivíduo adulto varia de 0,08 a 0,11 segundos; sua amplitude (voltagem) normal
varia entre 0,25 mV e 0,30 mV.
Intervalo
PR: A medida do intervalo PR é dada pelo início
da onda P até o início do complexo QRS, este intervalo representa o tempo de
condução através do nó AV. O intervalo PR varia com a idade e a FC do
indivíduo, ou seja, mais curto em crianças
e mais alongado em idosos. Em adultos, normalmente, esse intervalo não
ultrapassa 0,20 s; o valor mínimo para crianças não ultrapassa 0,09 s e para
adultos 0,12 s.
Complexo
QRS: O complexo QRS representa a ativação
ventricular e apresenta uma morfologia pontiaguda, ao contrário das
arredondadas P e T. Este complexo possui uma duração normal entre 0,05 s e 0,11
s, com uma média de 0,07 s. De forma prática, a duração de complexo QRS não
deve exceder 2,5 quadrados menores do papel do ECG. Sua morfologia é altamente
diferenciada, assim não há um padrão que possamos ditar como normalidade. Sua
amplitude também é variável, dependendo das condições cardíacas e extra
cardíacas do paciente.
Segmento
ST: O segmento ST é observado imediatamente no
final do complexo QRS e início da onda T, geralmente ele adota um caráter
isoelétrico, tolerando um desnivelamento máximo de 1 mm.
Onda
T: Esta onda representa a repolarização ventricular
e tal processo se realiza no mesmo sentido da ativação ventricular, possui uma
morfologia arredondada. De amplitude relativamente menor que QRS, quase sempre
abaixo de 6 mm nas derivações inferiores.
Intervalo
QT: É o período de tempo entre o início do
complexo QRS e o final da onda T e corresponde à duração total da sístole
elétrica ventricular. Esse intervalo é maior em mulheres do que em homens,
aumentando em ambos com a FC, para os limites de 45-115 bpm; os limites normais
desse intervalo giram em torno de 0,46 e 0,30 s.
Derivações
do ECG
O registro do ECG constitui-se
basicamente em doze derivações de registro, dividindo-se em seis derivações
periféricas e seis derivações precordiais. As seis periféricas do plano
elétrico frontal são, D1, D2, D3 (bipolares ou standards), aVR, aVL e aVF
(unipolares). E as seis precordiais do plano elétrico horizontal são V1, V2,
V3, V4, V5 e V6 (unipolares).
As derivações
bipolares formam o chamado “Triângulo de Einthoven” e registram a diferença de
potencial entre dois eletrodos dispostos em membros distintos:
- D1, colocado entre o braço direito e o esquerdo.
- D2, colocado entre o braço direito e a perna esquerda.
- D3, colocado entre o braço esquerdo a perna esquerda.
Representação das derivações
eletrocardiográficas bipolares dos membros.
Já
as derivações unipolares aumentadas procuram registrar o potencial elétrico
absoluto entre uma região teórica do Triângulo de Einthoven e sua extremidade.
Dessa maneira, podem ser do tipo:
- aVR, avaliando potencial absoluto no braço direito;
- aVL, avaliando potencial absoluto no braço esquerdo;
- aVF, avaliando potencial absoluto na perna esquerda.
As
derivações precordiais, por outro lado, caracterizam o potencial elétrico
absoluto em regiões torácicas bem definidas próximas ao coração.
Entender bem a localização para se colocar o eletrodo é de fundamental
importância para um registro correto destas derivações.
- V1 — localizada no quarto espaço intercostal
direito, registra o potencial dos átrios esquerdo e direito, parte do septo
intraventricular e do ventrículo direito (parede anterior).
- V2 — localizada no quarto espaço intercostal
esquerdo, é característica por apresentar pequena positividade e em seguida
grande negatividade, assim como V1.
- V3 — localizada entre V2 e V4, mais especificamente
no septo intraventricular. Caracteriza QRS isodifásico, geralmente.
- V4 — localizado no ápice do ventrículo esquerdo,
apresenta uma fase inicial positiva (ativação do ventrículo direito).
- V5 — localizado na linha axilar anterior do quinto
espaço intercostal esquerdo, possui pequena negatividade inicial seguida de
grande positividade, podendo haver ou não negatividade terminal.
- V6 — localizado no quinto espaço intercostal
esquerdo, na linha axilar média, possui as mesmas características que V5
(resultado da despolarização do septo).
O Papel de Impressão do ECG
Para
análise adequada de um ECG, além de conhecimento de anatomia e fisiologia
elétrica e cardiovascular do coração, é preciso entender como é o registro e a
impressão desta atividade elétrica cardíaca.
O papel onde
é traçada a linha do ECG é padronizado: um quadriculado composto de quadrados
maiores (linhas grossas) preenchidos com quadrados menores (linhas finas). Essa
delimitação em gráfico com x e y permite a leitura, no eixo x (vertical), de
medidas de amplitude calculadas em milivolt (mV) e, no eixo y (horizontal), de
medidas de tempo calculadas em segundo (s). Os quadrados maiores (linha grossa)
possuem 0,5 mV de amplitude, ou seja, cada um dos cinco quadrados menores que
compõem um quadrado maior tem 0,1 mV. Quanto à grandeza tempo, o quadrado maior
representa 0,20 s, e cada quadrado menor dos cinco que o compõem representa
0,04 s.
Representação
esquemática de uma amostra do papel milimetrado do ECG: o quadrado maior pos[1]sui 5 x 5
quadrados menores.
Definidas as medidas
do papel de registro, é possível calcular as variações de frequência cardíaca
com precisão. Há várias maneiras de realizar esse cálculo, contudo uma das mais
simples consiste em uma divisão simples: 1 minuto de traçado a uma velocidade
de 25 mm/s apresenta cerca de 1500 quadrados menores, basta então dividir esse
valor pelo número de quadrados menores entre o pico de duas ondas R
sequenciais.
Conclusão
O ECG continua sendo
um exame absolutamente necessário e fundamental no diagnóstico de doenças
cardiovasculares e em várias outras patologias clínicas. Os aparelhos se
tornaram menores e práticos, de fácil manuseio e de registro simultâneo das
doze derivações. Dessa forma, Médicos, Enfermeiros e demais profissionais de
assistência à saúde deve ter conhecimento científico e prático para realização
e interpretação do ECG, objetivando garantir uma qualidade assistencial aos
seus clientes e pacientes.
Referências
- Sociedade
Brasileira de Cardiologia. Diretriz de Interpretação de Eletrocardiograma de
Repouso. Arq Bras Cardiol 2003;80(supl II).
- OLIVEIRA,
Denise Viana Rodrigues de; AYOUB, Andrea Cotait, KOBAYASHI, Rika Miyahara,
SIMONETTI, Sergio Henrique. Marca-Passo: Competências Clínicas para
Enfermeiros. 1ª ed. Rio de Janeiro. Atheneu, 2017.
- FELDMAN, José; GOLDWASSER, Gerson P. Eletrocardiograma:
recomendações para a sua interpretação. Revista da SOCERJ - Out/Nov/Dez 2004.
Acessado em http://sociedades.cardiol.br/socerj/revista/2004_04/a2004_v17_n04_art03.pdf>
24/03/2021.
- Reis,
Helder José Lima; Guimarães, Hélio Penna; Zazula, Ana Denise; Vasque, Ronaldo
Gomes; Lopes, Renato Delascio ECG – Manual Prático de Eletrocardiograma. Acessado
em < http://ole.uff.br/wp-content/uploads/sites/419/2019/04/ECG-Manual-Pr%C3%A1tico-de-Eletrocardiograma-HCor.pdf>
24/03/2021.
Enfº Amarildo de Souza Cunha
COREN-MG: 329.788
MBA em Gestão da Saúde e Administração
Hospitalar
Consultor / Supervisor Técnico e
Comercial de Produtos Médicos Hospitalares
