Marca-Passo Provisório na Sala de Emergência - Atuação da Equipe de Enfermagem

• Marca-Passo Provisório na Sala de Emergência

Atuação da Equipe de Enfermagem

Enfº Amarildo Cunha

Os marca-passos cardíacos artificiais (MP) são dispositivos eletrônicos de estimulação multiprogramável capazes de substituir os impulsos elétricos e/ou ectópicos, com o objetivo de obter atividade elétrica cardíaca, a mais fisiológica possível.

Atualmente, a estimulação temporária é um procedimento indispensável em unidades de Pronto Atendimento (PA), sendo utilizado em decorrência da natureza aguda e frequentemente transitória de determinadas patologias cardíaca. Pode ser também realizada de forma eletiva e preventiva para controle da frequência cardíaca (FC), tratamento de distúrbios de condução, dentre outras doenças cardiovasculares.

Daí a importância e necessidade da equipe de Enfermagem estar preparada para o atendimento e assistência destes pacientes.

Indicação do MP Provisório

Como abordagem de primeira escolha para pacientes com bradicardia associada a presença de sinais e sintomas de instabilidade hemodinâmica, como: Tonturas, alteração do nível de consciência (presença de síncope ou pré-sincope), hipotensão, dor torácica de origem anginosa e dispneia (insuficiência cardíaca ou congestão pulmonar).

Programação do Gerador de MP Externo

Sendo o implante endocárdico, conecta-se o polo distal ao terminal negativo e o polo proximal ao terminal positivo do MP, mensurando assim os limiares de comando e sensibilidade no gerador externo.

Limiar de comando é a menor quantidade de energia aplicada ao músculo cardíaco, capas de provocar a sua despolarização. Como regra básica a programação do limiar de comando do gerador externo é três vezes o limiar encontrado, assegurando dessa forma, margem de segurança adequada sem realizar a estimulação excessiva de energia.

Limiar de sensibilidade é o poder de captação, pelo eletrodo, dos sinais cardíacos resultantes da despolarização. Como regra básica o MP deverá ser mantido com sensibilidade igual ao dobro do valor encontrado, garantindo dessa forma, boa margem de segurança.

Basicamente existem dois tipos de estimulação cardíaca temporária, o MP Transcutâneo e o MP Transvenoso.

MP Provisório Transcutâneo

Realiza a estimulação elétrica artificial por meio de eletrodos autoadesivos contendo gel condutor, que quando colados no tórax do paciente, emite estimulação elétrica das células cardíacas e consequentemente a contração do músculo cardíaco. Os eletrodos são colocados e/ou colados na parede do tórax (anteroposterior, esterno-apical ou latero-lateral), estes promovem a desfibrilação e a monitorização eletrocardiográfica.

As complicações que podem ocorrer no MP provisório transcutâneo são irritação da pele e queimaduras, devido ao uso prolongado do dispositivo, bem como dor e desconforto ocasionados pelo impulso elétrico e consequente contração muscular esquelética.

Cuidados de Enfermagem ao paciente com MP Provisório Transcutâneo

• ·         Avaliar nível de consciência do paciente;
• ·         Avaliar analgesia e desconforto do paciente;
• ·         Manter eletrodos do eletrocardiograma e monitorização contínua;
• ·         Higiene oral e corporal no leito do paciente;
• ·      Orientar, auxiliar e supervisionar o paciente a realizar suas necessidades fisiológicas do no leito;
• ·         Manter os eletrodos colados no tórax do paciente, evitando ao máximo molhar estes eletrodos.
• ·         Manter repouso absoluto no leito em todos os pacientes com MP provisório transcutâneo;
• ·         Puncionar e manter acesso venoso calibroso neste paciente;
• ·   Manter material de via aérea avançada próximo ao leito do paciente, bem como carrinho de emergência;
• ·         Realizar controle de sinais vitais;
• ·         Manter registro de procedimentos realizados e cuidados de enfermagem prescritos.

MP Provisório Transvenoso

A estimulação cardíaca com MP transvenoso é realizada por meio de eletrodos flexíveis, bipolares, que entram em contato direto com o endocárdio, geralmente no ventrículo direito, onde os impulsos elétricos são comandados por um gerador externo.

A passagem destes eletrodos é realizada por meio de punção venosa central, podendo estas serem jugular interna, subclávia, femoral e braquial. A introdução destes eletrodos, quando necessário são realizadas com ajuda de um eletrocardiógrafo e/ou fluoroscopia.

A utilização do MP transvenoso se dá, quando o paciente não responde as medidas iniciais de tratamento às bradiarritmias sintomáticas com pulso através do tratamento medicamentoso ou por MP transcutâneo.

Sua utilização é segura, confiável e eficiente, não podendo ultrapassar 15 dias de implante devido ao risco de infecções e septicemia.

Complicações com o MP Provisório Transvenoso

O implante de MP Provisório Transvenoso pode ocasionar sérias complicações e problemas aos pacientes, porém estes podem ser evitados de acordo com o conhecimento e conduta da equipe responsável sobre o uso e manutenção do gerador de MP e dos cabos de eletrodo. Dentre as complicações mais que podem ocorrer, podemos citar:

• ·         Hemotórax;
• ·         Tromboflebite;
• ·         Hematoma local;
• ·         Estimulação diafragmática;
• ·         Perfuração miocárdica;
• ·         Deslocamento do cabo de eletrodo;
• ·         Infeção;
• ·         Arritmias ventriculares;
• ·         Desaparecimento da espícula do MP;
• ·         Perda do comando, ausente do desaparecimento da espícula do MP.

Cuidados de Enfermagem ao paciente com MP Provisório Transvenoso

• ·         Avaliar nível de consciência do paciente;
• ·         Manter o paciente em repouso relativo;
• ·    Avaliar sinais vitais e frequência cardíaca apical e parâmetros do gerador de MP por período, avaliando se está em demanda ou comando;
• ·         Realizar curativo de forma asséptica no óstio de inserção do eletrodo transvenoso;
• ·         Realizar eletrocardiograma de controle diariamente;
• ·         Avaliar presença de estimulação frênica (estímulo abdominal);
• ·         Avaliar sinais e sintomas de infeção;
• ·         Manter acesso venoso pérvio;
• ·         Manter material de via aérea avançada próximo ao leito do paciente;
• ·         Manter acesso venoso calibroso pérvio;
• ·    Orientar o paciente quanto ao repouso e cuidados com os eletrodos e gerador de MP transvenoso;
• ·      Avaliar diariamente bateria do gerador de MP transvenoso, e caso seja necessário realizar a troca da bateria, manter o paciente monitorizado e sob a presença da equipe médica.

Cuidados com o Manuseio do Gerador

• ·     Observar sempre o correto aterramento do aparelho, para evitar fugas de corrente pelo eletrodo do gerador de MP;
• ·   Não substituir baterias do gerador de MP em funcionamento, sem a utilização de luvas de procedimento;
• ·        Anotar a frequência predeterminada do gerador de MP;
• ·        Verificar diariamente a carga da bateria do gerador;
• ·     O enfermeiro deve solicitar avaliação do médico, sempre que houver presença de estimulação torácica ou diafragmática, que pode indicar sinais de aumento de sensibilidade e/ou perfuração cardíaca;
• ·   Avaliar três vezes ao dia os limiares de comando e sensibilidade, mantendo margens de segurança adequadas;
• ·  Caso o paciente necessite de desfibrilação, o gerador de MP deve ser desligado, e preferencialmente desconectar os cabos de eletrodos dos terminais, para evitar danos ao aparelho;
• ·    Manter o paciente em repouso relativo, tomando precaução de fixar de forma adequada o gerador próximo ao local de inserção do cabo de eletrodo;
• ·     Posicionar adequadamente o MP com o cabo de eletrodo curto, mas com folga, para evitar tração e possível deslocamento, e o gerador fixado ao corpo do paciente;
• ·         Atentar para alterações dos sinais vitais do paciente: controle da pressão arterial, da frequência cardíaca, do ritmo cardíaco, da frequência respiratória e da temperatura corporal;
• ·   Monitorização eletrocardiográfica ou eletrocardioscópica, para avaliação dos limiares de comando e sensibilidade e também para o diagnóstico precoce de complicações;
• ·      Avaliação cotidiana do MP Provisório Transvenoso, para então verificar se o paciente poderá retirar o MP provisório ou se terá que realizar o implante de um MP endocárdico definitivo;
• ·    Ao desligar um MP externo, deve-se diminuir gradativamente a frequência de estimulação, observando se o ritmo cardíaco do paciente. A interrupção abrupta da estimulação pode ser seguida de longo período de assistolia, determinando quadro de síncope ou até indução de arritmia grave.

Sistematização da Assistência de Enfermagem

A Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE) é uma ferramenta de trabalho básica e ordenada na vida do Enfermeiro, orientada pela ciência, a SAE colabora para avaliar e diagnosticar a saúde e necessidades de cuidados do paciente, estabelecer prescrições de cuidado, praticar e avaliar a sua efetividade em todos os aspectos de cuidados, desde os clientes de menor comorbidade até os de alta complexidade. Logo a utilização das classificações de Diagnósticos, Intervenções e Resultados de Enfermagem melhoram a documentação de todo o processo de trabalho do Enfermeiro.

Na sala de emergência o Enfermeiro além de avaliar e considerar todo o estado hemodinâmico do paciente, bem como todas as funcionalidades e cuidados com o eletrodo e o gerador de MP provisório, este deve manter o foco no cuidado individualizado do paciente e não de sua patologia. O profissional de enfermagem representa papel fundamental na vida do paciente após o implante, com o objetivo de identificar as necessidades de cuidado como tranquilizar o paciente em situações de medo e ansiedade, esclarecer dúvidas e orientar quanto ao autocuidado.

Cabe ainda ao Enfermeiro o gerenciamento dos sintomas apresentados pelo paciente, devendo avaliar criteriosamente sua história clínica, os sinais de baixo débito cardíaco: como pele fria, palidez, síncope, tontura, fadiga, desconforto respiratório e palpitações, uma vez que estes são sinais indicativos de perfusão inadequada ao padrão fisiológico.

Referências

• ·         OLIVEIRA, Denise Viana Rodrigues de Oliveira; AYOUB, Andrea Cotait, KOBAYASHI, Rika Miyahara; SIMONETTI, Sergio Henrique. Marca-passo – Competências Clínicas para Enfermeiros. Editora Atheneu, 1 Edição. Rio de Janeiro, 2017.

• ·         NANDA, Diagnósticos de Enfermagem da NANDA: Definições e Classificações 2017. 10 edição. Editora Artmed.

• ·         BULECHEK, Gloria M; BUTCHER, Howard K; DOCHTERMAN, Joanne; WAGNER, Cheryl M. NIC - Classificação Das Intervenções de Enfermagem - 6ª edição, editora Elsevier 2016.

• ·         MOORHEAD, Sue; JOHNSON, Marion, MAAS, Meridian L; SWANSON, Elizabeth. NOC, Classificação dos Resultados de Enfermagem. 5 edição, editora Elsevier, 2016