Pontos de Destaques das Diretrizes da American Heart Association (AHA) 2010 para Resssscitação Cardiopulmonar (RCP) e Atendimento Cardiovascular de Emergência (ACE).

Por: Amarildo Cunha

1. A importância da Cadeia de Sobrevivência para o (ACE) proposto pela (AHA) foi reforçada nas novas diretrizes. Além da ênfase na RCP de alta qualidade, a cadeia ganhou mais um elo – Cuidados pós-parada cardiorrespiratória (PCR). O primeiro elo da cadeia continua sendo o reconhecimento imediato da situação de emergência, o que inclui PCR e o acionamento do Serviço Médico de Emergência (Figura 1).

FIGURA 1. Reproduzido de American Heart Association: Destaques das Diretrizes da American Heart Association 2010 para RCP e ACE. [versão em Português].

2. As novas diretrizes encorajam RCP somente com compressões torácica para o leigo que assiste uma parada cardíaca repentina. RCP compressões torácicas é mais fácil de ser realizada por indivíduos não habilitados e pode ser facilmente orientada por telefone pelo atendente do Serviço Médico de Emergência (SME).

3. Foi removida do algoritmo de SBV a avaliação da respiração "Ver, ouvir e sentir”. Estes passos demonstraram-se inconsistentes, além de consumir tempo.

4. A seqüência para atendimento preconizado para um socorrista que atua sozinho foi alterada. Agora a recomendação é que ele comece as compressões torácicas antes da ventilação de resgate. A antiga seqüência A-B-C (vias Aéreas - Boa ventilação - Compressão Torácica) agora é C-A-B. A seqüência A-B-C continua para o cuidado neonatal, pois quase sempre a causa de PCR nos recém-nascidos é asfixia.

5. Os socorristas devem iniciar as compressoes toracicas antes de aplicar ventilacoes de resgate (C-A-B, em vez de A-B-C). Iniciar a RCP com 30 compressoes, em vez de 2 ventilacoes, diminui a demora em aplicar a primeira compressao.

6. Não houve alteração na recomendação referente à relação compressão-ventilação de 30:2 para um único socorrista de adultos, crianças e bebês (excluindo-se recém-nascidos).

7. A ênfase maior das Diretrizes 2010 é a necessidade de uma RCP de alta qualidade, o que inclui:

• Frequência de compressão mínima de 100/minuto (em vez de "aproximadamente" 100/minuto, como era antes).

• Profundidade de compressão mínima de 5 cm em adultos

• Retorno total do tórax após cada compressão

• Minimização das interrupções nas compressões torácicas

• Evitar excesso de ventilação

8. As novas diretrizes minimizam a importância de checar o pulso pelos profissionais de saúde treinados. A detecção do pulso pode ser difícil mesmo para provedores experientes, especialmente quando a pressão arterial está muito baixa. Quando for realizada, a checagem do pulso não pode levar mais que 10 segundos.

9. As recomendações antecedentes de se utilizar o Desfibrilador Externo Automático (DEA) o quanto antes, em caso de PCR extra-hospitalar presenciada, foi reforçada. Quando a PCR não for presenciada, a equipe do SME deve iniciar RCP (se já não estiver sendo realizada pelo leigo) enquanto o DEA verifica o ritmo. Nestes casos, pode-se considerar 1 a 3 minutos de RCP antes do primeiro choque de desfibrilação.

10. Tem-se dado ênfase constante na necessidade de reduzir o tempo entre a ultima compressão e a administração do choque e o tempo entre a administração do choque e o

recomeço imediato das compressões.

11. Ha um maior foco na realização de RCP em equipe.

12. Foi reforçado a indicação da implementação de programas que estabeleçam DEA disponíveis e de fácil acesso em locais públicos nos quais exista uma possibilidade relativamente alta de PCR presenciada. A AHA recomenda que esses programas sejam acompanhados de planejamento, treinamento e integração com o SME para melhor eficácia.

13. Os cuidados pós-PCR incluem: Otimização do desempenho cardiopulmonar e da perfusão dos órgãos vitais após o retorno da circulação espontânea, transporte para um hospital adequado ou UTI que disponha de recursos para cuidados pós-PCR, incluindo competência de intervenção em casos de síndromes coronarianas agudas, controle de temperatura para melhorar prognóstico neurológico, e tratamento e prevenção da disfunção de múltiplos órgãos.

14. Foi criado o algoritmo universal simplificado de SBV para adultos (Figura 2).

Figura 2. Reproduzido de American Heart Association: Destaques das Diretrizes da American Heart Association 2010 para RCP e ACE. [versão em Português].

Figura 3. Reproduzido de Novas Diretrizes RCP 2010 AHA. Publicado por National Safety Council em 19 de outubro de 2010

REFERÊNCIA BIBLIOGRÁFICA

1. American Heart Association. Destaques das Diretrizes da American Heart Association 2010 para RCP e ACE. [versão em Português]. Disponível em:
http://www.heart.org/idc/groups/heartpublic/@wcm/@ecc/documents/downloadable/ucm_317343.pdf em setembro de 2011.

2.  Novas Diretrizes RCP 2010 AHA Publicado por National Safety Council em 19 de outubro de 2010. Tradução e publicação RTI – Editora Randal Fonseca Ltda. autorizada por National Safety Council – outubro 2010. Disponível em  http://www.rtibrasil.com em setembro de 2011.

POR

CUNHA, Amarildo de Souza. Graduado em Enfermagem pela Faculdade Pitágoras de Ipatinga.

O Enfermeiro na Hipertensão Intracraniana

O Enfermeiro na Hipertensão Intracraniana

Os quadros neurológicos de urgência como traumatismo crânio encefálico (TCE), tumores cerebrais e de doenças vasculares na maioria das vezes requerem intervenções cirúrgicas ou tratamento de suporte. A hipertensão intracraniana aguda (HIC) exige medidas terapêuticas específicas, devido à vulnerabilidade do sistema nervoso central (SNC).

Knobel (2006) relata que a monitorização da pressão intracraniana (PIC) fornece informações importantíssimas que precedem o aparecimento de sinais e sintomas de descompensação (lesões secundárias), favorecendo assim, um tratamento precoce e com maior eficácia, permitindo também avaliar de maneira correta a eficácia das medidas terapêuticas já realizadas. (p.321).

A pressão intracraniana é a pressão exercida no crânio por seu conteúdo: o cérebro, o sangue e o líquido cefalorraquidiano (LCR). A pressão é medida através do liquor. A pressão normal do LCR é de 5 a 15 mm Hg ou de 60 a 180 mm H2O. Pressões acima de 250 mm H2O são apontadas como hipertensão intracraniana, sendo um sintoma de um distúrbio grave subjacente.

De acordo com Smeltzer e Bare (2002), a calota craniana rígida contem o tecido cerebral (1400 g), sangue (75 ml) e líquido cefalorraquidiano (LCR, 75ml). O volume e a pressão desses três componentes estão, em geral, em um estado de equilíbrio. Portanto qualquer alteração em algum desses componentes, bem como a ocorrência de uma lesão, podem levar a um aumento da PIC.

Segundo Knobel (2006) existem dois estágios de ajuste cerebral da HIC: compensação e descompensação.

Compensação: durante essa fase o encéfalo é capaz de alterar parte de seu volume, permitindo a expansão dos demais componentes. A PIC nessa fase é inferior a pressão arterial média (PAM), permitindo que a perfusão cerebral se mantenha adequada. Nesse ponto, o paciente não apresenta alterações neurológicas.

Descompensação: nessa fase, o indivíduo passa a exibir alterações do nível de consciência e dos sinais vitais (bradicardia, bradipnéia e hipertensão arterial). A partir desse momento a PIC aumenta, produzindo queda na pressão de perfusão cerebral (PPC) e favorecendo o desenvolvimento de hérnias cerebrais.

De acordo com a literatura existem quatro mecanismos primários de compensação da PIC:

·        Desvio do LCR para o espaço subaracnóideo.

·        Aumento da absorção do LCR.

·        Diminuição da produção do LCR.

·        Desvio de sangue venoso.

Aumentos significativos da PIC podem resultar em isquemia, desvios do encéfalo e possível herniação.

Para medir e monitorar de forma contínua a PIC, calcular a pressão de perfusão cerebral (PPC), avaliar a complacência e a auto-regulação cerebral, com a finalidade de prevenir eventos que podem desencadear lesões cerebrais secundárias e/ou agravar as lesões já existentes se dá pelo uso de cateteres intracranianos.

A monitorização é realizada mediante análise da pressão liquórica, a partir de parafusos cranianos, cateteres preenchidos com fluídos conectados a transdutores de pressão e instrumentos de medida de registro, ou a partir de sensores extradurais que avaliam a tensão da duramater.

A monitorização ideal é a intraventricular, pois permite drenagem de LCR no controle da hipertensão intracraniana e a recalibração do sistema com o cateter em posição. Quando não for possível a colocação intraventricular por edema cerebral ou por compressão dos ventrículos, a posição intraparenquimatosa passa ser a técnica de primeira escolha.

Vantagens para medir a PIC

·        Detectar precocemente a elevação da PIC permite suspeitar de lesões com efeito de massa e com possível herniação.

·        Permite drenagem do LCR e controle da PIC, quando em posição ventricular.

·        Permite a adoção de tratamento adequado.

·        Avaliar a eficácia do tratamento.

Indicações para monitorização da PIC

·        Escala de coma de Glasgow menor que 9, com tomografia computadorizada (TC) de crânio anormal (presença de hematomas, contusões, edemas ou compressões de cisternas).

·        Glasgow menor que 9, com TC de crânio normal, se dói ou mais fatores a seguir forem reais: Idade superior a 40 anos, pressão arterial sistólica inferior a 90 mmHg e postura anormal (descerebração/decorticação) uni ou bilateral

Atuação do Enfermeiro

O enfermeiro deve estar capacitado para assistir o paciente com quadros de HIC. É necessário que ele esteja apto a executar procedimentos de alta complexidade, como: monitorar os valores da pressão intracraniana, monitorar a atividade elétrica do cérebro do paciente, identificar os principais sinais e sintomas que caracterizam a hipertensão intracraniana, conhecer as intervenções de enfermagem para o paciente com esse quadro e saber quais os diagnósticos de enfermagem que podem ser feitos.

As ações de enfermagem na monitorização da PIC estão voltadas para evitar as lesões secundárias ocasionadas pelo suprimento insuficiente de sangue às células cerebrais, já que a lesão primária, ocasionada pela doença de base, já está instalada.

Cuidados de Enfermagem, (JESUS, 2008).

·        Postura do cliente no leito,

·        Manter em decúbito dorsal com cabeça alinhada em relação ao corpo.

· Manutenção do estado hemodinâmico, da ventilação, sedação adequada, da temperatura corpórea e do controle glicêmico.

OBS: Os cuidados de enfermagem em pacientes com monitorização da PIC tem como objetivo manter a circulação encefálica efetiva mediante preservação da PPC e oferta adequada de oxigênio e glicose.

Educação do paciente e dos familiares

·        Assegurar as orientações básicas sobre o procedimento e possíveis complicações.

·        Orientar a evitar diálogos emocionalmente carregados enquanto o paciente estiver em desmame da sedação.

·        Informar sobre a evolução clínica e do plano de alta para semi-intensiva, unidade de internação e possível reabilitação

Resultados de enfermagem esperados

·    Manutenção da PIC em valores inferiores a 20 mmhg e da PPC superiores a 70 mmHg.

·        Ausência de infecção associada a inserção e manutenção do cateter de PIC.

·        Manutenção do cateter de PIC desobstruído e adequado funcionamento do sistema.

·        Evolução neurológica satisfatória para retirada precoce do cateter.

Registros importantes na evolução de enfermagem

·        Educação do paciente e familiares.

·        Inserção do eletrodo de PIC e intercorrências

·        Avaliação da condição neurológica,

·        PIC inicial e leituras subseqüentes,

·        PPC

·        Aspecto do LCR,

·        Tolerância do paciente,

·        Aspécto do sítio de inserção do cateter,

·        Resultados inesperados e intervenções.

O enfermeiro é o profissional de fundamental importância para o controle da PIC, já que as medidas de controle que visam à prevenção de lesões cerebrais secundárias são próprias dos cuidados da equipe de enfermagem que atua à beira-leito e uma de suas preocupações é em relação ao posicionamento do cliente no leito, pois postura inadequada e o mau alinhamento do corpo do cliente podem gerar repercussões no valor da PIC.

As estratégias de posicionamento no leito visam reduzir o volume de sangue encefálico, aumentando o retorno venoso pelas veias jugulares internas e plexo venoso vertebral, diminuindo a pressão intracraniana.

Desse modo, a posição da cabeça do cliente deve ser mantida alinhada em relação ao tronco, nos diversos decúbitos em que ele é colocado, já que os principais sistemas de drenagem venosa cerebral constituem-se nas veias jugulares internas. Por isso, qualquer encurvamento do pescoço em qualquer dos lados, pode comprimir essas veias, restringindo o retorno venoso cerebral, represando sangue no compartimento vascular cerebral, elevando a PIC, sendo que a rotação da cabeça para direita causa maior aumento da PIC.

Referências

·    JESUS, Rodrigo Francisco de. Ações do enfermeiro na monitorização da pressão intracraniana: dimensões do cuidado de enfermagem. Rio de Janeiro, 2008. Disponível em www.unirio.br, agosto de 2011.

·   KNOBEL, Elias. Terapia intensiva: enfermagem/ Elias Knobel; co-autores Claudia Regina Laselva, Denis Faria Moura Junior. São Paulo: Editora Atheneu, 2006.

·        SMELTZER, Suzanne; BARE, Brenda. Tratado de enfermagem médico-cirúrgica. 9ª ed-vol.1. Guanabara Koogan. Rio de Janeiro, 2002.

POR

CUNHA, Amarildo de Souza. Enfermeiro graduado pela Faculdade Pitágoras de Ipatinga.