sábado, 27 de março de 2021

Eletrocardiograma

Eletrocardiograma

Introdução

Surgia o eletrocardiógrafo e o eletrocardiograma (ECG), quando Willen Einthoven, em 1902, idealizou um aparelho para registrar as correntes elétricas que se originavam no coração.

O eletrocardiógrafo é um galvanômetro que amplia, filtra e registra a atividade elétrica do coração em um papel milimetrado especialmente determinado para esse fim. Ao longo dos anos surgiram novos modelos de eletrocardiógrafos, fazendo com que o ECG continue sendo um exame de extrema importância. Atualmente os eletrocardiógrafos são de fácil manuseio, reprodutível e de baixo custo operacional.

Papel de Registro do ECG

O papel para registro do ECG é quadriculado, com a distância entre cada linha horizontal e vertical de 1 mm, formando um pequeno quadrado de 1 mm de lado. O eixo horizontal mede o tempo e o eixo vertical, a amplitude. A cada cinco quadrados menores há um traço ou linha mais forte tanto na direção vertical quanto na horizontal.

Tempo e Voltagem

O traçado do ECG se dá na forma de ondas que possuem características próprias como duração, amplitude e configuração. A velocidade padrão com que o papel milimetrado se desloca sob a agulha do aparelho é de 25 mm/s.

Nessa velocidade de deslocamento do ECG define-se que um quadrado menor corresponde a 0,04 s e um quadrado maior, 0,2 s, sendo possível determinar a duração do evento registrado. Quanto à amplitude dos traçados eletrocardiográficos, cada linha vertical corresponde a 0,1 mV.

O que é o Eletrocardiograma

É um exame de registros gráficos que registram a atividade elétrica do coração, que pode evidenciar, além do ritmo e frequência cardíaca, se o paciente apresenta alguma alteração na condução do estímulo elétrico durante o ciclo cardíaco.

A atividade elétrica de condução do coração compreende o ciclo de despolarização e repolarização das câmaras cardíacas superiores (átrios) e das câmara cardíacas inferiores (ventrículos) do coração. Sabe-se que o coração é composto do sistema elétrico e pelo sistema sanguíneo (cardiovascular). O que promove os batimentos e ritimicidade do coração, ejetando o sangue para os demais órgãos do corpo humano é o famoso sistema de condução elétrico do coração.

Este sistema de condução elétrica do coração é composto por estruturas distintas, que se interconectam, a saber são elas.

Nó sinusal – Marcapasso natural do coração, por onde sai o primeiro estímulo elétrico, sendo este responsável pela despolarização atrial.

Nó Atrioventricular – Aqui ocorre um pequeno retardo do impulso elétrico, objetivando o sincronismo atrioventricular.

Feixe de HIS - Porções elétricas mais distais dos músculos ventriculares, que se divide em ramo direito e ramo esquerdo do coração.

Fibras de Purkinje - Arranjo de fibras elétricas que propiciam a propagação elétrica para a musculatura dos ventrículos, provocando a despolarização ventricular.

Todo este conjunto elétrico, durante o seu ciclo de ativação e relaxamento provocam o surgimento de ondas, a qual denominamos de ECG.

ECG Normal

O padrão de normalidade do ECG conta com uma onda P inicial, seguida de 4 ondas sequenciais, formando o complexo QRS e a onda T.

  •  Inicia-se com a onda P, que representa a despolarização atrial
  •  Após vem o que denominamos de complexo QRS , onde a primeira onda negativa chama-se Q, a primeira onda positiva chama-se R, e a onda negativa que vem após a positiva chama-se S. Este complexo é responsável pela despolarização ventricular.
  • Termina-se o ciclo com a onda T, completando um ciclo cardíaco. Sendo a onda T representando a repolarização ventricular.

 

Ondas do traçado do ECG

 

Compreendendo as Ondas

Onda P: A onda P é a primeira onda registrada em qualquer derivação do ECG, ela representa a ativação dos átrios e é composta, na verdade, do registro da ativação de cada átrio apresentado como uma única onda. A onda P tem uma morfologia arredondada, sua duração em um indivíduo adulto varia de 0,08 a 0,11 segundos; sua amplitude (voltagem) normal varia entre 0,25 mV e 0,30 mV.

Intervalo PR: A medida do intervalo PR é dada pelo início da onda P até o início do complexo QRS, este intervalo representa o tempo de condução através do nó AV. O intervalo PR varia com a idade e a FC do indivíduo, ou seja, mais curto em crianças e mais alongado em idosos. Em adultos, normalmente, esse intervalo não ultrapassa 0,20 s; o valor mínimo para crianças não ultrapassa 0,09 s e para adultos 0,12 s.

Complexo QRS: O complexo QRS representa a ativação ventricular e apresenta uma morfologia pontiaguda, ao contrário das arredondadas P e T. Este complexo possui uma duração normal entre 0,05 s e 0,11 s, com uma média de 0,07 s. De forma prática, a duração de complexo QRS não deve exceder 2,5 quadrados menores do papel do ECG. Sua morfologia é altamente diferenciada, assim não há um padrão que possamos ditar como normalidade. Sua amplitude também é variável, dependendo das condições cardíacas e extra cardíacas do paciente.

Segmento ST: O segmento ST é observado imediatamente no final do complexo QRS e início da onda T, geralmente ele adota um caráter isoelétrico, tolerando um desnivelamento máximo de 1 mm.

Onda T: Esta onda representa a repolarização ventricular e tal processo se realiza no mesmo sentido da ativação ventricular, possui uma morfologia arredondada. De amplitude relativamente menor que QRS, quase sempre abaixo de 6 mm nas derivações inferiores.

Intervalo QT: É o período de tempo entre o início do complexo QRS e o final da onda T e corresponde à duração total da sístole elétrica ventricular. Esse intervalo é maior em mulheres do que em homens, aumentando em ambos com a FC, para os limites de 45-115 bpm; os limites normais desse intervalo giram em torno de 0,46 e 0,30 s.

Derivações do ECG

O registro do ECG constitui-se basicamente em doze derivações de registro, dividindo-se em seis derivações periféricas e seis derivações precordiais. As seis periféricas do plano elétrico frontal são, D1, D2, D3 (bipolares ou standards), aVR, aVL e aVF (unipolares). E as seis precordiais do plano elétrico horizontal são V1, V2, V3, V4, V5 e V6 (unipolares).

 

As derivações bipolares formam o chamado “Triângulo de Einthoven” e registram a diferença de potencial entre dois eletrodos dispostos em membros distintos:

  • D1, colocado entre o braço direito e o esquerdo.
  • D2, colocado entre o braço direito e a perna esquerda.
  • D3, colocado entre o braço esquerdo a perna esquerda.

Representação das derivações eletrocardiográficas bipolares dos membros.

 

Já as derivações unipolares aumentadas procuram registrar o potencial elétrico absoluto entre uma região teórica do Triângulo de Einthoven e sua extremidade. Dessa maneira, podem ser do tipo:

  • aVR, avaliando potencial absoluto no braço direito;
  • aVL, avaliando potencial absoluto no braço esquerdo;
  • aVF, avaliando potencial absoluto na perna esquerda.

 

As derivações precordiais, por outro lado, caracterizam o potencial elétrico absoluto em regiões torácicas bem definidas próximas ao coração. Entender bem a localização para se colocar o eletrodo é de fundamental importância para um registro correto destas derivações.

 

  • V1 — localizada no quarto espaço intercostal direito, registra o potencial dos átrios esquerdo e direito, parte do septo intraventricular e do ventrículo direito (parede anterior).
  • V2 — localizada no quarto espaço intercostal esquerdo, é característica por apresentar pequena positividade e em seguida grande negatividade, assim como V1.
  • V3 — localizada entre V2 e V4, mais especificamente no septo intraventricular. Caracteriza QRS isodifásico, geralmente.
  • V4 — localizado no ápice do ventrículo esquerdo, apresenta uma fase inicial positiva (ativação do ventrículo direito).
  • V5 — localizado na linha axilar anterior do quinto espaço intercostal esquerdo, possui pequena negatividade inicial seguida de grande positividade, podendo haver ou não negatividade terminal.
  • V6 — localizado no quinto espaço intercostal esquerdo, na linha axilar média, possui as mesmas características que V5 (resultado da despolarização do septo).

 

O Papel de Impressão do ECG

 

Para análise adequada de um ECG, além de conhecimento de anatomia e fisiologia elétrica e cardiovascular do coração, é preciso entender como é o registro e a impressão desta atividade elétrica cardíaca.

 

O papel onde é traçada a linha do ECG é padronizado: um quadriculado composto de quadrados maiores (linhas grossas) preenchidos com quadrados menores (linhas finas). Essa delimitação em gráfico com x e y permite a leitura, no eixo x (vertical), de medidas de amplitude calculadas em milivolt (mV) e, no eixo y (horizontal), de medidas de tempo calculadas em segundo (s). Os quadrados maiores (linha grossa) possuem 0,5 mV de amplitude, ou seja, cada um dos cinco quadrados menores que compõem um quadrado maior tem 0,1 mV. Quanto à grandeza tempo, o quadrado maior representa 0,20 s, e cada quadrado menor dos cinco que o compõem representa 0,04 s.


Representação esquemática de uma amostra do papel milimetrado do ECG: o quadrado maior pos[1]sui 5 x 5 quadrados menores.

Definidas as medidas do papel de registro, é possível calcular as variações de frequência cardíaca com precisão. Há várias maneiras de realizar esse cálculo, contudo uma das mais simples consiste em uma divisão simples: 1 minuto de traçado a uma velocidade de 25 mm/s apresenta cerca de 1500 quadrados menores, basta então dividir esse valor pelo número de quadrados menores entre o pico de duas ondas R sequenciais.

Conclusão

O ECG continua sendo um exame absolutamente necessário e fundamental no diagnóstico de doenças cardiovasculares e em várias outras patologias clínicas. Os aparelhos se tornaram menores e práticos, de fácil manuseio e de registro simultâneo das doze derivações. Dessa forma, Médicos, Enfermeiros e demais profissionais de assistência à saúde deve ter conhecimento científico e prático para realização e interpretação do ECG, objetivando garantir uma qualidade assistencial aos seus clientes e pacientes.

Referências

     Enfº Amarildo de Souza Cunha
     COREN-MG: 329.788
     MBA em Gestão da Saúde e Administração Hospitalar
Consultor / Supervisor Técnico e Comercial de Produtos Médicos Hospitalares



 

 

 

 

 

 

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