INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM NA CETOACIDOSE DIABÉTICA

INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM NA CETOACIDOSE DIABÉTICA

INTRODUÇÃO

A cetoacidose diabética (CAD) está entre as complicações agudas mais graves do diabetes mellitus (DM), e apresenta um índice significativo de morbimortalidade, portanto deve ser prontamente diagnosticada e efetivamente tratada.

O nível normal de glicose na corrente sangüínea varia entre 70 à 110 mg/dl. Na cetoacidose diabética a glicemia é elevada entre 250 à 1000 mg/dl, além disso o pH sangüíneo é diminuído (< 7,35).

A CAD é caracterizada por hiperglicemia, acidose metabólica e cetonemia. A hiperglicemia nesta circunstância é freqüente, entretanto não obrigatória. Pois crianças pequenas ou parcialmente tratadas, assim como adolescentes grávidas, podem apresentar CAD com níveis de glicemia quase normais o que chamamos de cetoacidose euglicêmica.

ETIOLOGIA

A CAD é causada por deficiência relativa ou absoluta de insulina e elevação do nível dos hormônios contra-regulatórios (glucagon, catecolaminas, cortisol e hormônio do crescimento), com conseqüente aumento da gliconeogênese, glicogenólise, alteração na utilização periférica da glicose, lipólise e transformação dos ácidos graxos livres em corpos cetônicos.

FATORES DESENCADEANTES

Não adesão ao tratamento do DM, infecção, uso inadequado de insulina, alimentação incoerente a do paciente com DM, uso de alguns imunossupressores, altas doses de glicocorticóides, trauma, pancreatite, interrupção inapropriada de insulina com infusão contínua.

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS

Polidpsia, fraqueza, poliúria, náuseas, vômitos, desidratação, emagrecimento, hálito cetônico, febre associada à infecção, turgor da pele diminuído, alteração do estado mental, hiperventilação compensatória, respiração de Kusmaull, mucosas e pele secas.

·         Respiração de Kussmaul: Respirações profundas - hiperventilação na tentativa de diminuir a acidose.

PLANO DE CUIDADOS – ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM

As principais intervenções de enfermagem têm por objetivos impedir a cetogênese, corrigir a hiperglicemia, a desidratação, os desequilíbrios eletrolítico e ácido-básico.

·         Lavar as mãos antes de cada atividade de cuidado do paciente e após as mesmas, com o objetivo de evitar o risco de infecção;

• Oferecer dieta para diabéticos e incentivar ingestão hídrica;

·         Monitorizar sinais vitais a cada 15 min, até que a condição do paciente esteja estável. A seguir a cada 1 hora. Comunicar ao médico em relação a: FC > 120 bpm ou PA < 90/60 ou redução > 20 mmHg a partir dos dados iniciais. Avaliar e registrar a freqüência e profundidade da respiração;

·         Se for instalado cateter para monitorização de PVC e PAM, comunicar quando houver redução > 10 mmHg na PAM a partir dos dados iniciais e PVC < 2 mmHg;

·         Instalar e controlar rigorosamente a hidratação EV, conforme prescrito. Ficar atento a sinais de sobrecarga hídrica: distensão da veia jugular, dispnéia, crepitações (estertores), PVC > 6 mmHg;

·         Se prescrito, instalar e controlar as soluções de reposição de eletrólitos e bicarbonato;

·         Realizar glicemia capilar de acordo com prescrição médica, de enfermagem ou protocolo de insulina;

·         Instalar e controlar rigorosamente a infusão contínua de insulina regular endovenosa em bomba de infusão, prescrita pelo médico ou conforme procedimento de controle da glicemia;

·         Monitorizar a glicose do sangue enquanto usar infusão de insulina. Comunicar ao médico, se a glicose do sangue cair mais rápido do que 100 mg/dL/h, ou se cair para < 250 a 300 mg/dL;

·         Se a opção médica for não utilizar infusão contínua de insulina endovenosa, a administração de insulina regular deve ser feita por via intramuscular (IM) ou subcutânea (SC), sob prescrição.

·         Avaliar sinais de hipoglicemia como: sudorese, taquicardia, sonolência, desorientação.

·         Monitorizar Balanço Hídrico. Observar estado hídrico, mucosa oral seca, redução no débito urinário < 0,5ml/kg/h, comunicar alterações.

·         Monitorizar arritmias cardíacas, inclusive distúrbio do ritmo e da condução.

·         Avaliar o nível de consciência e o estado respiratório, em especial, desobstrução de vias aéreas, a intervalos freqüentes. Manter material de intubação, ambu e máscara, além de oxigênio suplementar, à cabeceira. Avisar o médico a respeito de mudança na condição do paciente.

·         Evitar o uso de procedimentos invasivos uma vez que o paciente com diabete corre maior risco de infecção bacteriana. Trocar curativos de inserção do cateter central e trocar os acessos periféricos, conforme a padronização institucional. Os cateteres centrais devem ser retirados assim que possível.

·         Monitorizar sinais e sintomas sistêmicos e localizados de infecção. Examinar os locais de inserção de cateteres quanto a sinais de infecção localizada, como eritema, edema ou drenagem purulenta. Documentar a presença de qualquer um desses indicadores e consultar o médico, quando necessário.

·         Usar técnica asséptica de forma criteriosa ao inserir ou manipular os cateteres.

·         O uso de cateter vesical de demora é indicado apenas quando a monitorização do débito urinário for essencial, devido ao risco aumentado de infecção.

·         Proporcionar adequada higiene oral.

·         Proporcionar um bom cuidado da pele, manter sua integridade. Investigar áreas de redução de sensações nas extremidades. Usar colchão de alívio de pressão na cama para ajudar a evitar agravo da pele.

·         Reduzir a probabilidade de lesão por quedas, mantendo a cama na posição mais baixa, com as grades erguidas, além de utilizar contenções, se necessário.

·         Para minimizar o risco de aspiração elevar a cabeceira a um ângulo de 45 graus e inserir sonda gástrica em pacientes comatosos, conforme prescrito.

ORIENTAÇÕES PARA ALTA HOSPITALAR – PARA SEGUIMENTO NA ATENÇÃO PRIMÁRIA

·         Oferecer instruções com termos simples, incorporando o ensino do paciente às rotinas de cuidado diário do mesmo.

·         Explicar a relação da doença e o estresse.

·         Enfatizar a importância da adesão a todo o tratamento de diabete, inclusive o planejamento das refeições, o uso das medicações, a realização de exercícios físicos, cuidados de higiene dos pés, e a constante monitorização da glicemia capilar.

·         Explicar as possíveis conseqüências da omissão de insulina;

·         Realizar periodicamente os exames necessários para acompanhamento da evolução da doença e do tratamento proposto

·         Familiarizar o paciente e os responsáveis no reconhecimento clínico de hipoglicemia e hiperglicemia

·         Investir na abordagem multidisciplinar da doença.

·         Referenciar o paciente a uma Unidade Básica de Saúde ou ao especialista que fará a programação do tratamento e continuidade do atendimento.

·         Tratar adequadamente as comorbidades.

CONCLUSÃO

Uma assistência de enfermagem humanizada e de qualidade é de fundamental importância para o tratamento do paciente com CAD, uma vez que esta complicação do DM requer um tratamento rigoroso e complicado, pois este paciente necessita de todo um suporte técnico, utilizando equipamentos de última geração e procedimentos complexos da equipe de enfermagem e demais membros da equipe multidisciplinar.

Portanto é necessário um constante aperfeiçoamento por parte dos profissionais de assistência, uma vez que é alto o índice de pacientes com CAD, e uma assistência adequada possibilita uma diminuição das complicações da referida patologia.

REFERÊNCIAS

·         Hohl A, Bathazar APS. Projeto Diretrizes Diabetes Mellitus: Cetoacidose – Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia, 2005.

·         BRUNNER, Lillian S. Tratado de Enfermagem Médico-Cirúrgica - 8ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan 1998.

·         Oliveira PEJ, Milech A, Zajdenverg L et al. Cetoacidose Diabética em Adultos – Atualização de uma complicação antiga. Arq Bras Endocrinol Metab. 2007; 51(9): 1434-47.

• KNOBEL, Elias. Condutas no paciente grave. v.1, 3ª ed., São Paulo: Atheneu 2006.

·         GROSSI, Sonia Aurora Alves. O manejo da cetoacidose em pacientes com Diabetes Mellitus: subsídios para a prática clínica de enfermagem. Ver Esc Enferm USP. 2006; 40(4): 582-6.

POR

·         CUNHA, Amarildo de Souza. Enfermeiro pela Faculdade Pitágoras de Ipatinga/MG. Especializando em Terapia Intensiva pelo Centro Universitário do Leste de Minas Gerais.