Arritmias: Distúrbios do Ritmo Cardíaco
Geralmente acontece por duas
categorias: pela formação do impulso ou pela condução do impulso.
Por Formação do Impulso:
Que são desordens da automaticidade anormal e atividade deflagrada.
Atividade anormal: Ocorre
bradicardia ou taquicardia.
Bradicardia: freqüências
anormalmente baixas normalmente devidas a enfermidades.
Taquicardia: freqüências
excessivamente rápidas devido a automaticidade (Sistema Nervoso Simpático)
Por exemplo, uma bradicardia pode ser
o resultado de uma formação do impulso lenta ou atrasada nos átrios. Uma
taquicardia, exatamente o oposto – automaticidade aumentada.
Atividade deflagrada: Despolarização
ocorrendo na Fase 3 ou 4 do potencial de ação pode deflagrar arritmias
Mecanismos dos Distúrbios do Ritmo: A condução pode ser alentecida ou bloqueada.
•
Impulso gerado normalmente
•
Impulso bloqueado ou alentecido ao
progredir pelo sistema de condução
Condução alentecida, ou bloqueada,
ocorre quando o impulso é gerado normalmente, mas é retardado ou bloqueado ao
tentar progredir pelo sistema de condução. Isto pode ocorrer em várias áreas do
sistema de condução. A localização do alentecimento ou bloqueio determina o
tipo de distúrbio da condução. Vou dar
detalhes e descrever mais sobre os distúrbios da condução mais adiante nesta
seção.
Pela condução do impulso: Pode acontecer condução lenta, bloqueio da condução ou reentrada.
Classificações da
Bradicardia
Parada Sinusal:
·
Caracterizada pela ausência
da descarga do nó Sinusal
•
Ausência da despolarização atrial
•
Períodos de assistolia ventricular
•
Pode ser episódico, como na síncope
vaso-vagal, ou hipersensibilidade do seio carotídeo
•
Pode necessitar um
marcapasso.
Bradicardia Sinusal:
•
Ocorre devido a freqüência de disparo
do nó Sinusal muito lenta
•
Se o paciente é sintomático e o ritmo
é persistente e irreversível, pode necessitar um marcapasso.
Síndrome Bradi/Taqui:
•
Episódios Intermitentes de frequências
lentas e rápidas, provenientes do nó SA ou dos átrios.
•
Bradi < 60 bpm
•
Taqui > 100 bpm
•
Síndrome Bradi-taqui freqüentemente se
manifesta em períodos de taquicardia atrial, flutter, ou fibrilação. O término
da taquicardia é geralmente seguido por longas pausas do nó Sinusal.
•
Referido como: Doença do nó Sinusal
–
O paciente também pode apresentar
períodos de FA e incompetência cronotrópica.
Incompetência Cronotrópica: condição
onde o nó Sinusal não atende à demanda metabólica aumentando a freqüência
cardíaca.
Distúrbios da Condução do
Impulso
Bloqueio de Saída (SA)
•
Bloqueio transitório dos impulsos
gerados pelo nó SA
–
Wenckebach Sinusal é possível, mas
raro.
•
Estimulação por marcapasso é rara a
menos que seja sintomático, irreversível, e persistente.
Bloqueio AV de 1º Grau:
•
Evidenciado por intervalo PR > 200
ms
•
Condução retardada no nó AV
-
Não costuma ser uma indicação para
marcapasso
-
Alguns consideram isto uma variante
normal (não uma arritmia).
Bloquei AV de 2º Grau – Mobtz I:
•
Evidenciado por aumento progressivo do
intervalo PR até que ocorra uma falha na condução e um batimento ventricular é
perdido
•
Referido como : Wenckebach
–
Não costuma ser uma indicação para
marcapasso.
Bloqueio AV de 2º Grau – Mobtz II:
•
Tem a ocorrência de batimentos
ventriculares perdidos regularmente
–
Bloqueio 2:1 (2 ondas P para 1
complexo QRS )
•
Um “bloqueio de alto grau”,
normalmente uma indicação para marcapasso
–
Pode progredir para bloqueio AV de 3o
grau, Bloqueio AV Total (BAVT).
Bloqueio AV de 3º Grau – BAVT
•
Nenhuma condução de impulsos dos
átrios para os ventrículos
–
Freq. Atrial = 130 bpm, freq. Ventricular = 37 bpm
–
Dissociação AV completa
–
Normalmente um QRS alargado como
frequência Ventricular é Idioventricular.
Classificações da Taquicardia
Taquicardias devido à formação do impulso
Taquicardia Sinusal: Originada
no nó sinusal.
Na Taquicardia Sinusal, a deflexão no
ECG mostra uma despolarização normal da onda P e R, com uma freqüência rápida
da taquicardia.
A freqüência da Taquicardia Sinusal
fica entre 100-180 bpm.
O mecanismo subjacente para a
Taquicardia Sinusal é a Automaticidade Anormal (Hiper-Automaticidade).
Taquicardia
Atrial
Taquicardia Atrial é definida como uma
série de 3 ou mais extrassístoles atriais ocorrendo a uma freqüência > 100
bpm.
Taquicardia Atrial geralmente é
paroxística (TAP – Taquicardia Atrial Paroxística)— inicia e termina
repentinamente. Pode ocorrer tanto em
corações sadios como doentes, e pode ser resultante de estresse emocional ou
uso excessivo de álcool, fumo, ou cafeína.
Origem: Focos Ectópicos localizados
nos átrios
Mecanismo:
Automaticidade Anormal.
Batimentos Prematuros (Extrassístoles)
Contração Atrial Prematura (PAC) – extrassístole atrial
Extrassístoles atriais (PACs) são
originadas em partes do átrio que não sejam o nó Sinusal. Estes impulsos
ocorrem antes que o nó Sinusal despolarize.
PACs são conduzidas através do Átrio e
desaceleram, igual a um batimento sinusal normal, quando atingem o nó AV. São
conduzidos através dos ventrículos da mesma maneira que um batimento sinusal
normal.
PACs são muito comuns e podem passar
desapercebidas pela pessoa. Às vezes são percebidas como uma “falha” ou uma
“pausa”.
•
Origem: Átrio (fora do nó Sinusal)
•
Mecanismo:
Automaticidade anormal
Batimentos Prematuros (Extrassístoles)
Contração Juncional Prematura (PJC) – extrassístole juncional
Um batimento Juncional é um complexo
ocorrendo mais cedo que o esperado, originado no nó AV ou na área da junção AV.
É seguido por
uma pausa compensatória.
•
Origem: junção ( Nó) AV
•
Mecanismo:
Automaticidade anormal
Batimentos Prematuros (Extrassístoles)
Contração Ventricular Prematura (PVC) – extrassístole ventricular
Extrassístoles Ventriculares também
são muito comuns. São originadas nos ventrículos e às vezes são percebidas
pelos pacientes como palpitações. Extrassístoles consecutivas, múltiplas, podem
deflagrar taquicardias ventriculares. Entretanto, a grande maioria costuma ser
benigna e não necessita tratamento.
Extrassístoles ventriculares são
reconhecidas por apresentar um complexo amplo, alargado, ocorrendo antes do
esperado para um batimento sinusal, seguida por uma pausa compensatória total
(quando a distância entre os batimentos precedentes e posteriores à
extrassístole equivalem ao dobro do ciclo normal).
•
Origem:
Ventrículos
•
Mecanismo: Automaticidade anormal.
Classificações
da Taquicardia
Flutter Atrial
Flutter Atrial produz freqüências
atriais entre 250 e 400 bpm. A freqüência ventricular pode aumentar, mas é
sempre mais lenta que a atrial.
• Durante o flutter atrial, os
impulsos atriais são conduzidos aos ventrículos em várias proporções:
– proporções de condução pares (2:1,
4:1) são mais comuns que proporções ímpares (3:1, 5:1). Em uma proporção 2:1,
há duas ondas do flutter para cada complexo QRS.
– Uma proporção de condução constante
(e.g., 2:1) resulta em um ritmo ventricular regular (mais comum). Uma proporção
variável (e.g., 4:1 para 2:1 para 5:1) resulta em um ritmo ventricular
irregular.
Mecanismo: Reentrada, taquicardia
circular (pode ser no sentido “horário” ou
“anti-horário).
Fibrilação
Atrial (FA)
Se caracteriza por contrações
randômicas, caóticas, do miocárdio atrial. Os pacientes apresentam uma
freqüência atrial de 400 bpm ou mais, quase sempre muito rápidas para serem
medidas no ECG.
Um ECG de superfície apresenta
deflexões ondulantes irregulares (ondas f) entre complexos estreitos. As ondas
fibrilatórias variam em forma, amplitude, e direção.
A natureza caótica da fibrilação
atrial resulta em um ritmo ventricular grosseiramente irregular. O ritmo é considerado controlado se a
freqüência ventricular é menor que 100 bpm; sem controle, se a freqüência
ventricular conduz a mais de 100 bpm.
Mecanismo: Na FA, as múltiplas frentes
de reentrada não permitem que os átrios se organizem.
O foco ectópico, ou focos, podem estar
localizados ao redor ou dentro das veias pulmonares.
Drogas como flecainida, sotalol, e
amiodarona podem terminar e prevenir a FA.
Terapia medicamentosa pode ser usada antes ou depois de cardioversão
para manutenção do ritmo sinusal depois da cardioversão.
Resumo:
•
Origem: Átrio Direito e/ou Esquerdo, veias pulmonares
•
Mecanismo:
Múltiplas ondas reentrantes
•
Freqüência
Atrial: > 400 bpm
•
Características: Ritmo caótico, randômico;
associado com ritmo ventricular irregular
Mecanismos
da FA:
•
Paroxística: Início súbito e término
espontâneo
•
Persistente: Requer intervenção para
terminar, geralmente > 24-48 horas de duração
•
Permanente ou Crônica: incapaz de ser
terminada
•
“FA chama FA”
–
Quanto mais freqüente a FA mais
freqüentemente vai re-ocorrer, e os episódios tenderão a ser mais duradouros
Wolff-Parkinson-White
É caracterizado por:
1)
Intervalo PR curto (120 ms ou menos) indicando que o impulso não
trafegou pela via do nó AV
2)
QRS é alargado (110 ms ou maior), novamente implicando que o impulso não
seguiu o sistema de condução normal; e,
3)
Uma onda delta óbvia como resultado da condução precoce. Uma onda delta
se assemelha a um início gradual do complexo QRS (gráfico acima) e o QRS é >
110 msec. O intervalo PR é tipicamente
menor que 120 mseg.
•
Como mencionado, a TSV mais comum no
WPW é ortodrômica, que gera um complexo QRS estreito.
•
Aproximadamente 7%-10% das WPW é antidrômica, que gera um complexo
QRS alargado (onda delta exagerada).
Fibrilação
Ventricular (FV)
Os seguintes achados
eletrocardiográficos ajudam os eletrofisiologistas a diagnosticar FV:
•
Ondas P e complexos QRS não são
presentes
•
Ritmo cardíaco altamente irregular
•
A freqüência cardíaca não é definida
(sem complexos QRS)
Enquanto múltiplas frentes de
reentrada mantêm FV, acredita-se que uma ativação focal a inicia.
Resumo:
•
Origem: Ventrículo
•
Mecanismo: Múltiplas ondas de reentrada
•
Características: Irregular sem QRS identificável
Enfº Amarildo de Souza
Cunha
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