Arritmias: Distúrbios do Ritmo Cardíaco

Arritmias: Distúrbios do Ritmo Cardíaco

Geralmente acontece por duas categorias: pela formação do impulso ou pela condução do impulso.

Por Formação do Impulso: Que são desordens da automaticidade anormal e atividade deflagrada.

Atividade anormal: Ocorre bradicardia ou taquicardia.

Bradicardia: freqüências anormalmente baixas normalmente devidas a enfermidades.

Taquicardia: freqüências excessivamente rápidas devido a automaticidade (Sistema Nervoso Simpático)

Por exemplo, uma bradicardia pode ser o resultado de uma formação do impulso lenta ou atrasada nos átrios. Uma taquicardia, exatamente o oposto – automaticidade aumentada.

Atividade deflagrada: Despolarização ocorrendo na Fase 3 ou 4 do potencial de ação pode deflagrar arritmias

Mecanismos dos Distúrbios do Ritmo: A condução pode ser alentecida ou bloqueada.

•         Impulso gerado normalmente

•         Impulso bloqueado ou alentecido ao progredir pelo sistema de condução

Condução alentecida, ou bloqueada, ocorre quando o impulso é gerado normalmente, mas é retardado ou bloqueado ao tentar progredir pelo sistema de condução. Isto pode ocorrer em várias áreas do sistema de condução. A localização do alentecimento ou bloqueio determina o tipo de distúrbio da condução.  Vou dar detalhes e descrever mais sobre os distúrbios da condução mais adiante nesta seção.

Pela condução do impulso: Pode acontecer condução lenta, bloqueio da condução ou reentrada.

Classificações da Bradicardia

Parada Sinusal:

·         Caracterizada pela ausência da descarga do nó Sinusal

•         Ausência da despolarização atrial

•         Períodos de assistolia ventricular

•         Pode ser episódico, como na síncope vaso-vagal, ou hipersensibilidade do seio carotídeo

•         Pode necessitar um marcapasso.

Bradicardia Sinusal:

•         Ocorre devido a freqüência de disparo do nó Sinusal muito lenta

•         Se o paciente é sintomático e o ritmo é persistente e irreversível, pode necessitar um marcapasso.

Síndrome Bradi/Taqui:

•         Episódios Intermitentes de frequências lentas e rápidas, provenientes do nó SA ou dos átrios.

•         Bradi < 60 bpm

•         Taqui > 100 bpm

•         Síndrome Bradi-taqui freqüentemente se manifesta em períodos de taquicardia atrial, flutter, ou fibrilação. O término da taquicardia é geralmente seguido por longas pausas do nó Sinusal.

•         Referido como: Doença do nó Sinusal

–        O paciente também pode apresentar períodos de FA e incompetência cronotrópica.

Incompetência Cronotrópica: condição onde o nó Sinusal não atende à demanda metabólica aumentando a freqüência cardíaca.

Distúrbios da Condução do Impulso

Bloqueio de Saída (SA)

•         Bloqueio transitório dos impulsos gerados pelo nó SA

–        Wenckebach Sinusal é possível, mas raro.

•         Estimulação por marcapasso é rara a menos que seja sintomático, irreversível, e persistente.

Bloqueio AV de 1º Grau:

•         Evidenciado por intervalo PR > 200 ms

•         Condução retardada no nó AV

-          Não costuma ser uma indicação para marcapasso

-          Alguns consideram isto uma variante normal (não uma arritmia).

Bloquei AV de 2º Grau – Mobtz I:

•         Evidenciado por aumento progressivo do intervalo PR até que ocorra uma falha na condução e um batimento ventricular é perdido

•         Referido como : Wenckebach

–        Não costuma ser uma indicação para marcapasso.

Bloqueio AV de 2º Grau – Mobtz II:

•         Tem a ocorrência de batimentos ventriculares perdidos regularmente

–        Bloqueio 2:1 (2 ondas P para 1 complexo QRS )

•         Um “bloqueio de alto grau”, normalmente uma indicação para marcapasso

–        Pode progredir para bloqueio AV de 3^o grau, Bloqueio AV Total (BAVT).

Bloqueio AV de 3º Grau – BAVT

•         Nenhuma condução de impulsos dos átrios para os ventrículos

–        Freq. Atrial = 130 bpm,  freq. Ventricular = 37 bpm

–        Dissociação AV completa

–        Normalmente um QRS alargado como frequência Ventricular é Idioventricular.

Classificações da Taquicardia

Taquicardias devido à formação do impulso

Taquicardia Sinusal: Originada no nó sinusal.

Na Taquicardia Sinusal, a deflexão no ECG mostra uma despolarização normal da onda P e R, com uma freqüência rápida da taquicardia. 

A freqüência da Taquicardia Sinusal fica entre 100-180 bpm.

O mecanismo subjacente para a Taquicardia Sinusal é a Automaticidade Anormal (Hiper-Automaticidade).

Taquicardia Atrial

Taquicardia Atrial é definida como uma série de 3 ou mais extrassístoles atriais ocorrendo a uma freqüência > 100 bpm.

Taquicardia Atrial geralmente é paroxística (TAP – Taquicardia Atrial Paroxística)— inicia e termina repentinamente.  Pode ocorrer tanto em corações sadios como doentes, e pode ser resultante de estresse emocional ou uso excessivo de álcool, fumo, ou cafeína.

Origem: Focos Ectópicos localizados nos átrios

Mecanismo:  Automaticidade Anormal.

Batimentos Prematuros (Extrassístoles)
Contração Atrial Prematura (PAC) – extrassístole atrial

Extrassístoles atriais (PACs) são originadas em partes do átrio que não sejam o nó Sinusal. Estes impulsos ocorrem antes que o nó Sinusal despolarize.

PACs são conduzidas através do Átrio e desaceleram, igual a um batimento sinusal normal, quando atingem o nó AV. São conduzidos através dos ventrículos da mesma maneira que um batimento sinusal normal.

PACs são muito comuns e podem passar desapercebidas pela pessoa. Às vezes são percebidas como uma “falha” ou uma “pausa”.

•         Origem:  Átrio (fora do nó Sinusal)

•          Mecanismo:  Automaticidade anormal

Batimentos Prematuros (Extrassístoles)
Contração Juncional Prematura (PJC) – extrassístole juncional

Um batimento Juncional é um complexo ocorrendo mais cedo que o esperado, originado no nó AV ou na área da junção AV. É seguido por uma pausa compensatória.  

•         Origem: junção ( Nó) AV

•          Mecanismo: Automaticidade anormal

Batimentos Prematuros (Extrassístoles)
Contração Ventricular Prematura (PVC) – extrassístole ventricular

Extrassístoles Ventriculares também são muito comuns. São originadas nos ventrículos e às vezes são percebidas pelos pacientes como palpitações. Extrassístoles consecutivas, múltiplas, podem deflagrar taquicardias ventriculares. Entretanto, a grande maioria costuma ser benigna e não necessita tratamento.

Extrassístoles ventriculares são reconhecidas por apresentar um complexo amplo, alargado, ocorrendo antes do esperado para um batimento sinusal, seguida por uma pausa compensatória total (quando a distância entre os batimentos precedentes e posteriores à extrassístole equivalem ao dobro do ciclo normal).

•         Origem:  Ventrículos

•          Mecanismo:  Automaticidade anormal.

Classificações da Taquicardia

Flutter Atrial

Flutter Atrial produz freqüências atriais entre 250 e 400 bpm. A freqüência ventricular pode aumentar, mas é sempre mais lenta que a atrial.

• Durante o flutter atrial, os impulsos atriais são conduzidos aos ventrículos em várias proporções:

– proporções de condução pares (2:1, 4:1) são mais comuns que proporções ímpares (3:1, 5:1). Em uma proporção 2:1, há duas ondas do flutter para cada complexo QRS.

– Uma proporção de condução constante (e.g., 2:1) resulta em um ritmo ventricular regular (mais comum). Uma proporção variável (e.g., 4:1 para 2:1 para 5:1) resulta em um ritmo ventricular irregular.

Mecanismo: Reentrada, taquicardia circular (pode ser no sentido “horário” ou  “anti-horário).

Fibrilação Atrial (FA)

Se caracteriza por contrações randômicas, caóticas, do miocárdio atrial. Os pacientes apresentam uma freqüência atrial de 400 bpm ou mais, quase sempre muito rápidas para serem medidas no ECG. 

Um ECG de superfície apresenta deflexões ondulantes irregulares (ondas f) entre complexos estreitos. As ondas fibrilatórias variam em forma, amplitude, e direção.

A natureza caótica da fibrilação atrial resulta em um ritmo ventricular grosseiramente irregular.  O ritmo é considerado controlado se a freqüência ventricular é menor que 100 bpm; sem controle, se a freqüência ventricular conduz a mais de 100 bpm.

Mecanismo: Na FA, as múltiplas frentes de reentrada não permitem que os átrios se organizem.

O foco ectópico, ou focos, podem estar localizados ao redor ou dentro das veias pulmonares.

Drogas como flecainida, sotalol, e amiodarona podem terminar e prevenir a FA.  Terapia medicamentosa pode ser usada antes ou depois de cardioversão para manutenção do ritmo sinusal depois da cardioversão.

Resumo:

•         Origem:  Átrio Direito e/ou Esquerdo, veias pulmonares

•          Mecanismo:  Múltiplas ondas reentrantes

•          Freqüência Atrial:  > 400 bpm

•          Características: Ritmo caótico, randômico; associado com ritmo ventricular irregular

Mecanismos da FA:

•         Paroxística: Início súbito e término espontâneo

•         Persistente: Requer intervenção para terminar, geralmente > 24-48 horas de duração

•         Permanente ou Crônica: incapaz de ser terminada

•         “FA chama FA”

–        Quanto mais freqüente a FA mais freqüentemente vai re-ocorrer, e os episódios tenderão a ser mais duradouros

Wolff-Parkinson-White

É caracterizado por: 

1)  Intervalo PR curto (120 ms ou menos) indicando que o impulso não trafegou pela via do nó AV

2)  QRS é alargado (110 ms ou maior), novamente implicando que o impulso não seguiu o sistema de condução normal; e,

3)  Uma onda delta óbvia como resultado da condução precoce. Uma onda delta se assemelha a um início gradual do complexo QRS (gráfico acima) e o QRS é > 110 msec.  O intervalo PR é tipicamente menor que 120 mseg.

•         Como mencionado, a TSV mais comum no WPW é ortodrômica, que gera um complexo QRS estreito.

•         Aproximadamente 7%-10%  das WPW é antidrômica, que gera um complexo QRS alargado (onda delta exagerada).

Fibrilação Ventricular (FV)

Os seguintes achados eletrocardiográficos ajudam os eletrofisiologistas a diagnosticar FV:

•         Ondas P e complexos QRS não são presentes

•         Ritmo cardíaco altamente irregular

•         A freqüência cardíaca não é definida (sem complexos QRS)

Enquanto múltiplas frentes de reentrada mantêm FV, acredita-se que uma ativação focal a inicia.

Resumo:

•         Origem: Ventrículo

•         Mecanismo: Múltiplas ondas de reentrada

•         Características: Irregular sem QRS identificável

Enfº Amarildo de Souza Cunha