Assistência de Enfermagem na Prevenção da Ulcera de Pressão

ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM PREVENÇÃO DA ÚLCERA DE PRESSÃO

Importância do problema

         As alterações da integridade da pele resultam em lesões denominadas úlceras de pressão, escaras ou úlceras de decúbito, têm sido relatadas como sendo objeto de preocupação da enfermagem desde o seu início com Florence Nightingale, porém o problema continua sendo bastante comum em pacientes cuidados nos hospitais e domicílios.

Algumas lesões são decorrentes de fatores inerentes à doença e ao estado do paciente de alto risco, portanto essas lesões podem ser evitardas através do uso de equipamentos e materiais adequados para alívio da pressão, cuidados adequados com a pele e considerações com os aspectos nutricionais.

A presença da úlcera de pressão tem sido considerada um indicador de qualidade dos serviços de saúde na América do Norte e Europa e esforços têm sido feitos para o estabelecimento de diretrizes que norteiem a prática visando à redução do problema.

      

Metas gerais

·         Identificar indivíduos em risco que necessitem prevenção e os fatores específicos que os colocam em risco.

·         Manter e melhorar a tolerância dos tecidos à pressão para prevenir a lesão.

·         Proteger contra os efeitos adversos das forças mecânicas externas (pressão, fricção, cisalhamento).

·         Reduzir a incidência de úlcera de pressão através de programas educacionais.

Definição e Classificação

Úlcera de pressão: É conhecida também como escara ou úlcera de decúbito é definida como qualquer lesão causada por pressão não aliviada que resulta em danos nos tecidos subjacentes (tecido subcutâneo, músculo, articulações, ossos).

Classificação: A úlcera é classificada do grau I ao IV em referência a profundidade de comprometimento tecidual e não a gravidade da lesão.

Estágios ou Graus da Ulcera de Pressão

Grau 1: É um eritema da pele intacta que não embranquece após a remoção da pressão. Em indivíduos com a pele mais escura, a descoloração da pele, o calor, o edema ou o endurecimento também podem ser indicadores de danos.

Grau 2: É uma perda parcial da pele envolvendo a epiderme, derme ou ambas. A úlcera é superficial e apresenta-se como uma abrasão, uma bolha ou uma cratera rasa.

Grau 3: É uma perda da pele na sua espessura total, envolvendo danos ou uma necrose do tecido subcutâneo que pode se aprofundar, não chegando até a fáscia muscular. A úlcera se apresenta clinicamente como uma cratera profunda.

Grau 4: É uma perda da pele na sua total espessura com uma extensa destruição ou necrose dos músculos, ossos ou estruturas de suporte como tendões ou cápsulas das juntas.

Avaliação do paciente em risco para Úlcera de Pressão

Objetivos: Identificar indivíduos em risco que necessitam de prevenção e os fatores específicos que estão colocando-os em risco.

Todos os indivíduos em risco devem ter uma inspeção sistemática da pele pelo menos uma vez por dia prestando-se atenção particular às regiões de proeminência ósseas. Os resultados da inspeção da pele devem ser documentados no prontuário.

Fatores que podem desencadear a ulcera de pressão

• Indivíduos com predisposição para adquirir úlcera de pressão como, pacientes idosos, acamados, desnutridos, edemaciados, com incontinência urinária, com diarréia, inconsciente.
•  Procedimentos cirúrgicos com duração de 4 horas ou mais.
• Vários diagnósticos como, paralisia, lesão de medula espinhal, câncer, problemas ortopédicos, doença vascular, doença neurológica, diabetes.

Pontos mais sensíveis para o surgimento de úlceras, que merecem cuidadosa inspeção em pacientes acamados

Região escapular, sacra, trocantérica, occipital, cotovelos, calcâneos, maléolo lateral e medial.

Fonte: Guia para prevenção de Úlcera de Pressão ou Escara

Assistência de Enfermagem

Cuidados com a pele e tratamento inicial para prevenção

Objetivo: Manter e melhorar a tolerância dos tecidos à pressão em ordem de prevenir a lesão ou o seu agravamento.

1.       Inspecione a pele pelo menos uma vez diariamente e documente as observações;

2.       A pele deverá ser limpa no momento que se sujar ou em intervalos de rotina.

3.       Diminuir os fatores ambientais que levam ao ressecamento da pele como: umidade baixa e exposição ao frio.

4.       A pele seca deve ser tratada com cremes hidratantes.

5.       Minimizar a exposição da pele à umidade devido a incontinência urinária, perspiração ou drenagem de feridas.

6.       A fricção e força de cisalhamento devem ser minimizadas através de um posicionamento adequado.

7.       Realizar aplicação de óleos (dersani) e hidrocolóides para proteção das proeminências ósseas.

8.       Use um posicionamento apropriado, técnicas corretas de movimentação e transferência de forma a minimizar a lesão da pele devido à fricção e forças de cisalhamento;

9.       Solicitar reabilitação fisioterápica para melhorar a mobilidade do indivíduo.

Uso de superfícies de suporte e alívio da carga mecânica
 

Objetivo: Proteger contra os efeitos adversos de forças mecânicas externas como pressão, fricção e cisalhamento.
 

1. Realizar mudança de decúbito reposicionado pelo menos a cada duas horas.

2. Usar travesseiros ou almofadas de espuma para manter as proeminências ósseas (como os joelhos ou calcanhares) longe de contato direto um com o outro ou com a superfície da cama.

3. Manter os calcanhares elevados da superfície da cama.

4. Mantenha a cabeceira da cama num grau máximo de 30º.

5. Use um colchão que redistribua o peso corporal e reduza a pressão como colchão de espuma, ar estático, ar dinâmico, gel ou água.

Veja na ilustração abaixo relacionada ao alívio da carga mecânica:

Fonte: Guia para prevenção de Úlcera de Pressão ou Escara

Avaliação da Ferida

Por que é feita a avaliação da ferida?

·         Para descrever de forma objetiva o que está sendo visto

·         Para desenvolver um plano de cuidados com estratégias de tratamento.

·         Para monitorar a eficácia das estratégias de tratamento e acompanhar a evolução.

·         Para haver documentação.

O que avaliar?

·         Tamanho (largura e comprimento) em centímetros.

·         Profundidade em centímetros.

·         Presença de túneis, fístulas – medir em centímetros.

·         Presença de descolamentos, lojas – medir a profundidade e extensão e documentar a localização usando a posição dos ponteiros do relógio como referência.

·         Localização

·         Drenagem (exsudato) – cor, odor, quantidade.

·         Presença de tecido necrótico.

·         Evidência de infecção.

Observação: Os riscos de um paciente ter   úlcera de pressão deve ser  avaliados periodicamente e o deve ser modificado  de acordo com o nível de risco. A freqüência da avaliação vai depender do estado do paciente e das rotinas da instituição.

Referências

• BRUNER, SUDDARTH Tratado de Enfermagem Médico-cirúrgica, Volume. 1, 7ª edição. Rio de Janeiro: 1994, p.201.

• BORGES, E.L & CHIANCA, T. Tratamento e cicatrização de feridas Parte I. Revista Nursing, fevereiro de 2000 nº 3 p.24-29.

• POTTER, Patrícia A.; PERRY, Anne Griffin. Fundamentos de Enfermagem. 4ª edição. volume 2. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1999.

• RANGEL, Elaine Maria L. et. al. Prática de graduandos de enfermagem referentes a prevenção e tratamento de úlcera de pressão. Revista Latino Americana de Enfermagem - Ribeirão Preto - vol. 7 - n. 2 - p. 89-90 - abril 1999.

·         http://www.abcdasaude.com.br – Acessado em 04/04/2011.

·         http://www.google.com.br – Acessado em 04/07/2011.

·         http://www.praticahospitalar.com.br – Acessado em 04/07/2011.

Autor: CUNHA, Amarildo de Souza – Graduado em Enfermagem pela Faculdade Pitágoras de Ipatinga/MG.

RESUMÃO - TUBERCULOSE

RESUMÃO

TUBERCULOSE

O que é a Tuberculose: Doença infecto-contagiosa, causada pelo Mycobacterium tuberculosis também conhecido como Bacilo de Koch. Acomete principalmente os pulmões, mas uma atingir qualquer outro órgão, como ossos, rins, pleura, gânglios, intestino e cérebro.

Transmissão: É feita pelo ar. O doente, ao tossir e espirrar elimina gotículas contendo no seu interior de 1 a 2 bacilos, podendo atingir os alvéolos pulmonares e ai inicia a sua multiplicação.

Órgãos mais freqüentemente acometidos pela Tuberculose: nariz, boca, faringe, laringe, traquéia, pulmão, bronquíolos, pleura, alvéolos, meninges, linfonodo, ossos, coluna vertebral, rins.

Prevenção:

·        Uso da vacina BCG na infância (indicada para crianças de 0 a 4 anos de idade).

·        Evitar o contato com portadores da doença.

·        Busca ativa de casos por parte dos profissionais da saúde (evita a transmissão para a comunidade).

Principais sintomas: Sintomático respiratório

·        Tosse por 3 semanas ou mais no início seca depois produtiva.

·        Perda de peso e cansaço fácil.

·        Febre baixa geralmente à tarde.

·        Dor no peito e/ou nas costas.

·        Suores noturnos.

Diagnóstico:

História Clínica:

·        Contato intradomiciliar ou não.

·        Apresentar sinais e sintomas sugestivos de tuberculose.

·        História de tratamento anterior para tuberculose.

·        Presença de fatores de risco para o desenvolvimento da doença (HIV, diabetes, câncer e etilismo).

Exame Bacteriológico:

·        A baciloscopia é o método universal, porque permite descobrir as fontes mais importantes da infecção – casos bacilíferos.

·        A baciloscopia deve ser solicitada para: Pacientes sintomáticos respiratórios, com radiografia sugestiva e contatos de casos de tuberculose bacilífera.

·        Recomenda-se, para o diagnóstico, a coleta de duas amostras de escarro: Uma na primeira consulta; a segunda, independente do resultado da primeira, na manhã do dia ao despertar.

Radiografia de Tórax:

·        Útil para diagnóstico de formas difícil confirmação bacteriológica, recomendada para detecção de casos nos seguintes grupos: Sintomáticos respiratórios negativos a baciloscopia, comunicantes, crianças e portadores de HIV.

·        Os resultados dos exames radiológicos do tórax deverão obedecer às seguintes classificações:

Normal: Não apresentam imagens patológicas.

Seqüelas: Apresentam imagens de lesões cicatriciais.

Suspeito: Os que apresentam imagens sugestivas de tuberculose.

Outras doenças: Os que apresentam imagens sugestivas de pneumopatia não tuberculosa.

Histopatologia:

·        Método empregado nas formas extrapulmonares. A lesão apresenta-se como granulosa com necrose. O achado de BAAR na lesão é fundamental para auxiliar o diagnóstico da tuberculose.

Outros métodos diagnóstico:

·        Exame de urina.

·        Hemocultura.

Princípios básicos do tratamento do paciente com tuberculose:

·        Associação medicamentosa adequada, em doses corretas, por tempo suficiente, com supervisão do tratamento.

·        Tratamento prioritário dos bacilíferos com supervisão da tomada dos medicamentos.

·        Os doentes pulmonares positivos não precisam e nem devem ser segregados (isolados) do convívio familiar e da comunidade.

·        Os casos com diagnósticos confirmados na Unidade de Referência devem voltar para as Unidades Básicas de Saúde próximas dos seus domicílios onde serão tratados e acompanhados até a alta.

Rotina de atendimento ao paciente com tuberculose

·        Atendimento cordial, ser amável, correto por parte da equipe, buscando sempre uma relação de confiança entre o paciente e o serviço.

·        Na entrevista inicial e subseqüente, utilizar linguagem acessível, procurando motivar o paciente a compreender sua doença.

·        Destacar o uso correto e pelo tempo determinado de todos os medicamentos, para alcançar a cura.

·        Reforçar que o desaparecimento dos sintomas, não significa que a doença esteja curada, nem permite alterações do uso das drogas.

·        Ininterrupção do tratamento predispõe a cronicidade, ao agravamento da doença, inclusive a morte.

·        Qualquer reação as drogas, procurar o posto de saúde e, não interromper o tratamento.

·        Pacientes com tendências ao risco de abandono devem ser induzidos a aceitar o tratamento supervisionado.

·        O estigma social, tabus da tuberculose, isolamento, repouso, dieta especial foram invalidados pelo tratamento medicamentoso.

·        Os medicamentos são de alta eficácia e são gratuitos.

Monitoração do paciente com tuberculose:

·        Observar a resposta ao tratamento.

·        Vigilância das reações adversas as drogas.

·        Educar o paciente quanto a importância do uso da medicação prescrita.

Grupos com maior risco de adoecimento:

·        Pacientes com HIV, usuários de drogas imunossupressoras, transplantados, diabetes, neoplasias, cardiopatias congênita, pacientes em diálise, e recém-nascidos de mães bacilíferas.

Fatores que influenciam na progressão da tuberculose:

·        Condições de moradia (Intensidade do contágio – aglomerações).

·        Deficiência nutricional.

·        Pobreza.

Considerações:

Importante: Uso correto e ingestão regular dos medicamentos, oferecer a todos os pacientes com tuberculose o teste sorológico anti-HIV, orientando o paciente que a tuberculose é uma doença oportunista para HIV.

Importância relativa: Gravidade da doença por ocasião do diagnóstico, condição imunológica e hospitalização.

Sem importância: Repouso, condições de habitação, superalimentação, suspensão das atividades, clima e cuidados específicos.

Atribuições do Enfermeiro no ambiente hospitalar:

·        Notificar os casos de tuberculose do seu setor.

·        Identificar efeitos colaterais dos medicamentos e comunicar a equipe multiprofissional.

·        Realizar coleta e enviar amostras de escarro ao laboratório.

·        Isolar o paciente, prevenindo disseminação da doença, uma vez que o ambiente hospitalar abriga pacientes com baixa imunidade.

·        Realizar aplicação da Sistematização da Assistência de Enfermagem, objetivando um cuidado humanizado, individualizado e focado  em resultados de enfermagem positivos para a equipe.

·        Realizar ações educativas com a equipe técnica de enfermagem.

·        Receber os resultados de exames, anexá-los no prontuário do paciente e comunicar a equipe multiprofissional.

·        Administrar medicação conforme prescrição médica, respeitando horários e dosagens das mesmas.

·        Esclarecer dúvidas aos pacientes, acompanhantes e equipe técnica de enfermagem.

·        Observar a presença de cicatriz da vacina BCG.

Tratamento:

·        Medicamentoso: Durante 1 ano.

·        Avaliar resultados de baciloscopia do escarro: Realizado obrigatoriamente no 2º, 4º e 6º mês

Por:

·        CUNHA, Amarildo de Souza. Enfermeiro - Graduado pela Faculdade Pitágoras de Ipatinga/MG. Junho de 2011. Ipatinga/MG.

5ª Etapa do Processo de Enfermagem - Avaliação da Assistência de Enfermagem

QUINTA ETAPA DO PROCESSO DE ENFERMAGEM

AVALIAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM

A avaliação da assistência de enfermagem consiste na ação de acompanhar as respostas do paciente aos cuidados prescritos e implementados, por meio de anotações no prontuário ou nos locais próprios, da observação direta da resposta do paciente à terapia proposta, bem como do relato do paciente.

O enfermeiro nessa fase do processo de enfermagem avalia a eficácia da prescrição de enfermagem (PE), respondendo a questões como estas:

·         O paciente progrediu em termos dos resultados esperados (RE)?

·         O paciente apresenta novas necessidades?

·         A prescrição precisa ser revista?

A partir desses dados o enfermeiro avalia o progresso do paciente, institui medidas corretivas e, se necessário, revê a PE.

Mesmo sendo a última etapa do processo de enfermagem a avaliação não o conclui, pois esta nos direciona a uma contínua reavaliação do paciente, que resulta ou não em reinício do processo.

A avaliação do processo de enfermagem permite ao enfermeiro reavaliar a todas as etapas anteriores do processo (investigação, diagnósticos, planejamento, implementação). Esta é realizada durante a execução do exame físico diário pelo enfermeiro e a cada novo contato com o paciente. (TANNURE E PINHEIRO, 2010).

O enfermeiro ao avaliar o paciente deve se perguntar como tem sido sua assistência, se os RE foram alcançados para o paciente. Este deve também aprender tanto com os resultados positivos quanto com os negativos, ampliando assim seus conhecimentos em prol de um atendimento de enfermagem de qualidade.

O acompanhamento criterioso dos vários aspectos do cuidado prestado ao paciente é uma chave valiosa para avaliar a excelência dos cuidados de saúde. Dessa forma pode vir a fazer a diferença entre as práticas de cuidados destinados a repetir os erros e práticas eficientes, seguras e que buscam o aperfeiçoamento (ALFARO-LEFEVRE, 2005).

Na avaliação diária o enfermeiro detecta os cuidados que devem ser mantidos, os que devem ser modificados e os que já podem ser finalizados.

Importante lembrar que essa avaliação deve ser crítica, deliberada, detalhada e sempre voltada para um cuidado individualizado.

REFERÊNCIAS

• ALFARO-LEFEVRE, Rosalinda. Aplicação do processo de enfermagem. 5ª edição. Porto Alegre: Artmed, 2005.

• TANNURE, Meire Chucre e PINHEIRO, Ana Maria. Sistematização da Assistência de Enfermagem. Guia Prático. 2ª edição. Rio de Janeiro. Guanabara Koogan, 2010.

POR

• CUNHA, Amarildo de Souza. Graduando em Enfermagem – 9ª Período - Pela Faculdade Pitágoras de Ipatinga.