Assistência de Enfermagem ao Paciente com Drenagem Torácica

Assistência de Enfermagem ao Paciente com Drenagem Torácica

Introdução

A pleura possui dois folhetos: O visceral (que adere ao tecido pulmonar) e o parietal (que adere as estruturas da parede torácica). Essa dupla aderência é responsável pela sustentação da expansão torácica ao longo do ciclo respiratório. Sem essa energia de tração os pulmões permaneceriam colabados em torno dos brônquios. 

O espaço pleural - espaço virtual entre os dois folhetos - é ocupado pelo líquido pleural. Este líquido tem por função diminuir o atrito entre os folhetos pleurais, durante o movimento respiratório.

A presença de líquido ou  ar no espaço pleural coloca em risco a vida do doente, portanto dever-se  proceder à sua remoção através de drenagem torácica.

A drenagem torácica geralmente é utilizada para aspirar ar ou líquido da cavidade pleural, mas também pode ser útil para inserir substâncias “esclerosantes”, prevenindo a reacumulação de líquido nos derrames recorrentes ou reincidentes pneumotórax. Restabelecendo assim a pressão negativa dos pulmões, esvaziando a cavidade pleural e permitindo a expansão pulmonar.

Algumas indicações para colocação de drenagem torácica

Pneumotórax, derrame pleural, doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), pneumonia, abcesso/empiema
neoplasia, após colocação de cateter central, biópsia pulmonar/pleural, hemotórax traumático pós toracotomia, cirurgia torácica etc.

Pneumotórax: Denomina-se pneumotórax quando há acumulo de ar na cavidade pleural, eliminando a pressão negativa normal e fazendo com que o pulmão perca contacto com a parede torácica e colabe.

Quando acontece um pneumotórax torna-se urgente a colocação de um dreno torácico e, enquanto se prepara o material para a drenagem, deve colocar-se uma agulha nº 14 ou 16 no 2º espaço intercostal anterior, na linha médio-clavicular, o que vai permitir aliviar a pressão intra-pleural e evitar maior compromisso hemodinâmico. Importante ressaltar que este é um procedimento médico.

Hemotórax: Ocorre quando há acumulo de sangue/líquido no espaço pleural de líquido com um hematócrito de pelo menos 50% do hematócrito do doente. Geralmente acontece após um trauma e pode ser uma situação de extrema urgência. Mais importante que drenar o hemotórax, pode ser a estabilização hemodinâmica do doente e a administração de volume.

Trauma: Um doente politraumatizado com lesão torácica, dificuldade respiratória e enfisema subcutâneo tem quase seguramente indicação para drenagem torácica urgente mesmo sem outra avaliação prévia.

Empiema: É uma coleção de líquido infectado, purulento no espaço pleural. Está normalmente associado a uma pneumonia necrosante, um abscesso pulmonar ou a uma infecção pleural pós toracotomia. Pode também ser secundário a uma ferida penetrante do tórax ou ruptura do esôfago. É essencial uma toracocentese para fazer o diagnóstico de empiema, que obriga sempre à colocação de um dreno torácico.

Riscos e complicações

Sendo uma técnica invasiva, a drenagem torácica não é isenta de riscos e, por vezes, surgem complicações, algumas das quais com gravidade.

As complicações mais freqüentes são:

·         A hemorragia por lesão de um vaso (artéria intercostal, subclávia, mamária, etc.); ou por oclusão do tubo, mascarando assim a evolução de um hemotórax;

·         Infecção devida sobretudo a uma manipulação incorrecta do sistema;

·         Enfizema subcutâneo por deficiente posicionamento do catéter torácico;

·         Abcesso da parede, resultado sobretudo de deficiente técnica ou a quebra do frasco colector.

Material necessário para colocação de uma drenagem torácica:

·         Luvas de procedimentos

·         Bandeja para acomodação dos materiais,

·         Capote e luvas esterilizadas

·         Máscara e touca descartáveis,

·         Campos e pensos esterilizados

·         Lidocaína a 1% ou 2%

·         Seringa 10 ml e agulhas 13x4 e 25x7 para anestesia

·         Seringa 10 ml e agulha para toracocentese

·         Sedas para sutura

·         Pinças de Kelly (2 grandes e 2 médias)

·         Tesoura ou lâminas de bisturi

·         Kit de pequena cirurgia esterilizado.

·         Compressas e gases esterilizadas

·         Sistema de drenagem e aspiração com níveis líquidos apropriados

·         Tubo de drenagem (12 a 42 Fr)

·         Povidine ou clorohexidina degermante e tópica.

·         Solução de Cloreto de Sódio 0,9% ou Água Destilada estéril;

O material a ser utilizado deve estar sempre disponível e de fácil acesso na unidade. A escolha do tubo de drenagem depende do material a drenar. O tubo é de plástico transparente com múltiplos orifícios laterais no seu terço distal e uma linha rádio-opaca ao longo de todo o comprimento, para identificar facilmente a sua localização na cavidade pleural.

Cuidados de enfermagem na drenagem torácica

Antes e durante a colocação do dreno

·         Realizar lavagem das mãos antes e após a manipulação do paciente e do dreno, com o objetivo de evitar a infecção hospitalar.

·         Determinar se o paciente é alérgico ao anestésico local a ser usado. Aplicar a sedação se prescrita.

·         Apoiar o doente durante o procedimento e fornecer meios de higiene, se necessários.

·         A drenagem torácica deve ligar-se a um sistema de aspiração de baixa pressão para evacuar eficazmente a cavidade pleural e promover a aderência de ambos os folhetos pleurais.

·         A pressão utilizada é de cerca de 10 a 20 cm de água, o que corresponde a um volume de 500 ou 1000 ml, a solução utilizada pode ser a água estéril ou a solução fisiológica 0,9%.

Após a colocação do dreno

·         Avaliar o doente a intervalos de tempo com especial incidência para a alteração da frequência respiratória e/ou cardíaca, assimetria do movimento respiratório, desmaio, vertigem, opressão torácica, tosse incontrolável, muco espumoso e/ou sanguinolento e sinais de hipoxémia.

·         Após a colocação de drenos a intervenção de enfermagem é especialmente dirigida para a manutenção da permeabilidade e esterilidade do circuito.

·         Como com qualquer outro dreno ou procedimento invasivo, a drenagem só deve permanecer o tempo suficiente para drenar todo o ar ou líquido existente na cavidade pleural tendo como objetivo a prevenção da infecção hospitalar e uma rápida recuperação do paciente.

·         Observar se a extremidade do tubo no interior do frasco ficou submersa cerca de 2 cm abaixo do nível líquido mínimo obrigatório.

·         Marcar na etiqueta do frasco coletor o nível líquido, a data e a hora da instalação do frasco coletor.

·         Verificar se existe oscilação ou borbulhamento no nível líquido.

·         Realizar e observar a fixação do dreno, com a finalidade de oferecer conforto ao paciente e prevenindo o deslocamento ou a saída do dreno torácico.

·         A limpeza da ferida cirúrgica deverá ser realizada com solução anti-séptica e o curativo da pele, em torno do dreno torácico, deverá ser trocado a cada 12 horas ou quando necessário.

·         Verificar as condições dos pontos cirúrgicos e a fixação do dreno torácico durante a realização do curativo.

·         Verificar se está ocorrendo vazamento aéreo, sangue ou secreção em torno do dreno torácico devido à folga  dos pontos cirúrgicos.

·         Realizar manobras de ordenha  sob supervisão médica ou da enfermagem quando ocorrer obstrução por coágulos do dreno Utilizar pinça de ordenha ou ordenhar com a mão a mangueira de drenagem e o dreno torácico de modo a remover possíveis obstruções.

·         Manter o frasco de drenagem sempre em suporte e nunca em contato direto  com o chão, com o objetivo de evitar a infecção hospitalar.

·         Incentivar ou mudar o paciente de decúbito a cada 3 horas.

·         Evitar que o tubo de silicone do dreno forme alças, impedindo o escoamento adequado das secreções, podendo haver retorno das secreções para a cavidade pleural;

·         Comprovar se o dreno fica imobilizado quando o paciente é submetido à mudança de decúbito, sessões de fisioterapia e controle radiológico;

·         Evitar pinçar o circuito de drenagem caso o paciente esteja utilizando ventilação mecânica, evitando aumento da pressão intratorácica e pneumotórax.

·         Avisar imediatamente ao médico, em caso de desconexão acidental ou sangramento.

Instruir ao paciente quanto ao:  

·         Funcionamento do dreno.

·         Solicitar seu apoio e cooperação.

·         A assumir uma posição confortável no leito.

·         A mudar de decúbito a cada 3 horas.

·         Orientar ao paciente e acompanhante que não se deve elevar o frasco coletor acima do nível da cintura, para evitar o refluxo de líquidos do frasco coletor para a cavidade torácica.

·         Orientar ao paciente a manter a mangueira de drenagem quase esticada, sem formar sinuosidades acentuadas, dobras ou acotovelamentos.

·         Orientar ao paciente que não deite em cima da mangueira de drenagem de modo a não obstruí-la.

·         A evitar movimentos corpóreos bruscos de modo a não tracionar a mangueira de drenagem, o que pode provocar desconexões, deslocamento dolorosos ou saídos do dreno torácico.

·         A deambular normalmente, caso não haja contra-indicação clínica, e para maior comodidade, utilizar a alça de transporte.

·         Encorajar o paciente a respirar profundamente e a tossir em intervalos freqüentes, se houver sinais de dor incisional, medicar com analgésicos conforme prescrição médica;

Quanto ao transporte do paciente:

·         Não deixar formar curvas acentuadas, dobras ou acotovelamentos na mangueira de drenagem.

·         Manter sempre o frasco coletor abaixo do nível da cintura, deste modo se evita que o líquido seja aspirado para o interior do tórax do paciente.

·         Na presença de fístula aérea, o dreno não deve ser pinçado durante o transporte em maca ou cadeira de rodas.

Exames radiográficos:

·         A radiografia de tórax e a tomografia computadorizada de tórax são indicadas na avaliação do posicionamento do dreno torácico e da efetividade da drenagem pleural.

Quanto ao controle do volume drenado:

·         Medir e anotar o volume e a cor do líquido drenado no frasco coletor de acordo com as orientações médicas.

·         O sistema coletor de drenagem pleural ou mediastinal é de uso único e descartável, ou seja, não deverá ser reutilizado.

·         Não pinçar o dreno torácico ao fazer radiografias, transporte ao centro cirúrgico ou nas ambulâncias.

·         Evitar as adaptações que podem ocorrer quando se utilizam dispositivos de diversos fabricantes.

Material necessário para o curativo do dreno e/ou troca do líquido:

·         Capote, máscara, óculos e luvas procedimento;

·         Solução de Cloreto de Sódio 0,9% ou Água Destilada estéril;

·         Compressa de gaze;

·         Pinça hemostática, quando indicado pinçar o dreno;

·         Solução degermante antisséptica padronizada na unidade;

·         Solução antisséptica tópica ou alcoólica padronizada na unidade;

·         Adesivo para fixação do curativo e da borracha à pele do paciente de acordo com a rotina da unidade.

Após retirada do dreno:

·         Após a retirada do dreno pelo Médico, é feito um curativo compressivo no local da incisão, para evitar que o ar entre na cavidade pleural por este orifício e a prevenção de infecção.

·         Realizar troca do curativo a cada 12 horas de forma asséptica.

Referencial teórico

Os processos de enfermagem em relação ao dreno torácico necessitam acontecer no sentido de evitar a transmissão e o desenvolvimento bacteriano em todas as etapas. Além disso, inclui também: posicionar o paciente de forma adequada para a inserção do dreno, manter vigilância constante verificando se a drenagem está ocorrendo adequadamente, garantir o funcionamento correto dos equipamentos e o bem estar do paciente para evitar complicações (LASELVA; LAMBLET; ALBALADEJO in KNOBEL 2006).

Durante as prescrições de enfermagem é importante explicar o procedimento ao paciente e a sua família, a fim de reduzir a ansiedade e promover a colaboração. Para Moreira; Teles e Espinheira in Knobel (2006) o paciente bem informado quando tem possibilidade, pode colaborar durante o procedimento posicionando-se adequadamente e mantendo-se imóvel facilitando a colocação do dreno e prevenindo complicações.

Para a inserção do dreno de acordo com o que descrevem Laselva; Lamblet e Albaladejo in Knobel (2006) a equipe de enfermagem se faz presente com participação em todo o processo intervindo desde o início com a preparação do material cirúrgico, e do paciente, na assistência ao médico e após a colocação do dreno nos cuidados com o curativo e na verificação do funcionamento correto dos materiais, checando as conexões, realizando ausculta pulmonar e inspecionando o tecido próximo ao local de inserção e solicitando a radiografia de tórax.

Possíveis Diagnósticos de Enfermagem do Paciente com Drenagem Torácica

• ·         Ansiedade, relacionado ao estado de saúde.

• ·         Deambulação prejudicada, relacionado à dor e desconforto pela presença do dreno torácico.

• ·         Dor aguda, relacionado ao dreno torácico/procedimento invasivo.

• ·         Integridade da pele prejudicada, relacionado ao dreno torácico/procedimento invasivo.

• ·         Mobilidade física prejudicada, relacionado ao dreno torácico e a dor.

• ·         Mobilidade no leito prejudicada, relacionado ao dreno torácico e a dor.

• ·         Padrão respiratório ineficaz, relacionado à ansiedade, dor, fadiga ou fadiga da musculatura respiratória.

• ·         Perfusão tissular cardiopulmonar ineficaz, relacionado a problemas de troca gasosa.

• ·         Risco de infecção, relacionado ao trauma e ao dreno torácico/procedimento invasivo.

• ·         Troca de gases prejudicada, relacionado à diminuição da complacência pulmonar.

• ·         Ventilação espontânea prejudicada, relacionado à fadiga da musculatura respiratória.

Referências bibliográficas

• ·   LASELVA, Claudia Regina; LAMBLET, Luiz Carlos Ribeiro; ALBALADEJO, Renata in KNOBEL, Elias.Terapia intensiva:enfermagem. São Paulo: Atheneu, 2006.

• ·         MOREIRA, Alceni do Carmo, TELES, Cristiane Ramos; Espinheira, Ana Paula in KNOBEL, Elias.Terapia intensiva:enfermagem. São Paulo: Atheneu, 2006.

• ·         Diagnósticos de Enfermagem da NANDA – Definições e Classificação 2007/2008 / North American Nursing Diagnosis Asociation; tradução Regina Machado Garcez. –. Porto Alegre: Artmed, 2008.

Por

CUNHA, Amarildo de Souza. Graduado em Enfermagem pela Faculdade Pitágoras de Ipatinga.

5 de Setembro - Dia Nacional de Conscientização e Divulgação da Fibrose Cística

5 de Setembro – Dia Nacional de Conscientização e Divulgação da Fibrose Cística

Dia 05 de setembro é considerado pelo O Ministério da Saúde estabeleceu que 05 de setembro é o dia Nacional de Conscientização da Fibrose Cística.

A fibrose cística é hoje, segundo dados do próprio Ministério da Saúde, uma doença que afeta mais de 1,9 mil pessoas em todo o Brasil

A fibrose cística (FC) é uma doença transmitida geneticamente. A doença faz com que os pacientes tenham quantidade diminuída de água nas secreções dos brônquios, tornando-a compacta e mais aderente às paredes brônquicas. Com isso, têm repetitivas infecções no aparelho respiratório. A doença também pode impedir os dutos do pâncreas, bloqueando a chegada das enzimas digestivas aos intestinos. Com menos freqüência, outros órgãos além dos pulmões e pâncreas podem ser afetados.

Até ser diagnosticada, problemas respiratórios recorrentes, tais como sinusite ou pneumonia, além do mau funcionamento do pâncreas, desnutrição, perda de gordura nas fezes, diarréia crônica, perda acentuada de peso e suor mais salgado do que o normal, fazendo com que o paciente pareça “salgado” ao ser beijado, são os principais problemas que levam os pacientes aos consultórios médicos. 

Fatores de Risco

Os fatores de risco para as DPCO poderão ser:

• Tabagismo;
• Poluição atmosférica;
• Atividade profissional (mais frequente em profissões que implicam exposição de poeiras orgânicas ou inorgânicas, ou gases tóxicos, principalmente os isocianatos)
• Infecções respiratórias virais,
• Fatores familiares (exposição ao fumo do tabaco no ambiente doméstico na infância; deficiência do inibidor da alfa 1 antitripsina).

Diagnóstico

Para detectar a doença, o procedimento padrão é o exame de suor. Há ainda outros métodos, como técnicas genéticas, porém não identificam todas as mutações, já que existem 1.200 tipos diferentes delas. O diagnóstico é confirmado pela presença de altos níveis de cloro e sódio no suor.

Com o diagnóstico precoce, é possível reduzir os efeitos das infecções respiratórias e a destruição do pulmão. Para tanto, várias cidades brasileiras implantaram a triagem neonatal para identificar a fibrose cística no recém-nascidO. Já o diagnóstico na fase adulta geralmente é em decorrência a sintomas respiratórios e são pacientes sem significativos distúrbios pancreáticos.

Tratamento

O tratamento é individualizado, sendo as estratégias terapêuticas determinadas caso a caso. Os pilares do tratamento são garantir bom status nutricional com coerente identificação se há insuficiência pancreática exócrina, melhor higiene brônquica possível, monitoramento da colonização das vias aéreas e agressiva supressão antimicrobiana. Complicações como micobacteria não tuberculosa e aspergilose broncopulmonar alérgica tem sempre de estar nos diagnósticos diferenciais da piora clínica. Nos pacientes adolescentes e adultos, principalmente, cuidados para identificar Diabetes Melitus relacionada a FC, bem como osteoporose são desafios constantes.

Referências

http://www.sbpt.org.br

http://portal.saude.gov.br
http://www.fibrosecistica.com

Por

CUNHA, Amarildo de Souza. Graduado em Enfermagem pela Faculdade Pitágoras de Ipatinga.