Assistência de Enfermagem ao Paciente com Drenagem Torácica

Assistência de Enfermagem ao Paciente com Drenagem Torácica

Introdução

A pleura possui dois folhetos: O visceral (que adere ao tecido pulmonar) e o parietal (que adere as estruturas da parede torácica). Essa dupla aderência é responsável pela sustentação da expansão torácica ao longo do ciclo respiratório. Sem essa energia de tração os pulmões permaneceriam colabados em torno dos brônquios. 

O espaço pleural - espaço virtual entre os dois folhetos - é ocupado pelo líquido pleural. Este líquido tem por função diminuir o atrito entre os folhetos pleurais, durante o movimento respiratório.

A presença de líquido ou  ar no espaço pleural coloca em risco a vida do doente, portanto dever-se  proceder à sua remoção através de drenagem torácica.

A drenagem torácica geralmente é utilizada para aspirar ar ou líquido da cavidade pleural, mas também pode ser útil para inserir substâncias “esclerosantes”, prevenindo a reacumulação de líquido nos derrames recorrentes ou reincidentes pneumotórax. Restabelecendo assim a pressão negativa dos pulmões, esvaziando a cavidade pleural e permitindo a expansão pulmonar.

Algumas indicações para colocação de drenagem torácica

Pneumotórax, derrame pleural, doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), pneumonia, abcesso/empiema
neoplasia, após colocação de cateter central, biópsia pulmonar/pleural, hemotórax traumático pós toracotomia, cirurgia torácica etc.

Pneumotórax: Denomina-se pneumotórax quando há acumulo de ar na cavidade pleural, eliminando a pressão negativa normal e fazendo com que o pulmão perca contacto com a parede torácica e colabe.

Quando acontece um pneumotórax torna-se urgente a colocação de um dreno torácico e, enquanto se prepara o material para a drenagem, deve colocar-se uma agulha nº 14 ou 16 no 2º espaço intercostal anterior, na linha médio-clavicular, o que vai permitir aliviar a pressão intra-pleural e evitar maior compromisso hemodinâmico. Importante ressaltar que este é um procedimento médico.

Hemotórax: Ocorre quando há acumulo de sangue/líquido no espaço pleural de líquido com um hematócrito de pelo menos 50% do hematócrito do doente. Geralmente acontece após um trauma e pode ser uma situação de extrema urgência. Mais importante que drenar o hemotórax, pode ser a estabilização hemodinâmica do doente e a administração de volume.

Trauma: Um doente politraumatizado com lesão torácica, dificuldade respiratória e enfisema subcutâneo tem quase seguramente indicação para drenagem torácica urgente mesmo sem outra avaliação prévia.

Empiema: É uma coleção de líquido infectado, purulento no espaço pleural. Está normalmente associado a uma pneumonia necrosante, um abscesso pulmonar ou a uma infecção pleural pós toracotomia. Pode também ser secundário a uma ferida penetrante do tórax ou ruptura do esôfago. É essencial uma toracocentese para fazer o diagnóstico de empiema, que obriga sempre à colocação de um dreno torácico.

Riscos e complicações

Sendo uma técnica invasiva, a drenagem torácica não é isenta de riscos e, por vezes, surgem complicações, algumas das quais com gravidade.

As complicações mais freqüentes são:

·         A hemorragia por lesão de um vaso (artéria intercostal, subclávia, mamária, etc.); ou por oclusão do tubo, mascarando assim a evolução de um hemotórax;

·         Infecção devida sobretudo a uma manipulação incorrecta do sistema;

·         Enfizema subcutâneo por deficiente posicionamento do catéter torácico;

·         Abcesso da parede, resultado sobretudo de deficiente técnica ou a quebra do frasco colector.

Material necessário para colocação de uma drenagem torácica:

·         Luvas de procedimentos

·         Bandeja para acomodação dos materiais,

·         Capote e luvas esterilizadas

·         Máscara e touca descartáveis,

·         Campos e pensos esterilizados

·         Lidocaína a 1% ou 2%

·         Seringa 10 ml e agulhas 13x4 e 25x7 para anestesia

·         Seringa 10 ml e agulha para toracocentese

·         Sedas para sutura

·         Pinças de Kelly (2 grandes e 2 médias)

·         Tesoura ou lâminas de bisturi

·         Kit de pequena cirurgia esterilizado.

·         Compressas e gases esterilizadas

·         Sistema de drenagem e aspiração com níveis líquidos apropriados

·         Tubo de drenagem (12 a 42 Fr)

·         Povidine ou clorohexidina degermante e tópica.

·         Solução de Cloreto de Sódio 0,9% ou Água Destilada estéril;

O material a ser utilizado deve estar sempre disponível e de fácil acesso na unidade. A escolha do tubo de drenagem depende do material a drenar. O tubo é de plástico transparente com múltiplos orifícios laterais no seu terço distal e uma linha rádio-opaca ao longo de todo o comprimento, para identificar facilmente a sua localização na cavidade pleural.

Cuidados de enfermagem na drenagem torácica

Antes e durante a colocação do dreno

·         Realizar lavagem das mãos antes e após a manipulação do paciente e do dreno, com o objetivo de evitar a infecção hospitalar.

·         Determinar se o paciente é alérgico ao anestésico local a ser usado. Aplicar a sedação se prescrita.

·         Apoiar o doente durante o procedimento e fornecer meios de higiene, se necessários.

·         A drenagem torácica deve ligar-se a um sistema de aspiração de baixa pressão para evacuar eficazmente a cavidade pleural e promover a aderência de ambos os folhetos pleurais.

·         A pressão utilizada é de cerca de 10 a 20 cm de água, o que corresponde a um volume de 500 ou 1000 ml, a solução utilizada pode ser a água estéril ou a solução fisiológica 0,9%.

Após a colocação do dreno

·         Avaliar o doente a intervalos de tempo com especial incidência para a alteração da frequência respiratória e/ou cardíaca, assimetria do movimento respiratório, desmaio, vertigem, opressão torácica, tosse incontrolável, muco espumoso e/ou sanguinolento e sinais de hipoxémia.

·         Após a colocação de drenos a intervenção de enfermagem é especialmente dirigida para a manutenção da permeabilidade e esterilidade do circuito.

·         Como com qualquer outro dreno ou procedimento invasivo, a drenagem só deve permanecer o tempo suficiente para drenar todo o ar ou líquido existente na cavidade pleural tendo como objetivo a prevenção da infecção hospitalar e uma rápida recuperação do paciente.

·         Observar se a extremidade do tubo no interior do frasco ficou submersa cerca de 2 cm abaixo do nível líquido mínimo obrigatório.

·         Marcar na etiqueta do frasco coletor o nível líquido, a data e a hora da instalação do frasco coletor.

·         Verificar se existe oscilação ou borbulhamento no nível líquido.

·         Realizar e observar a fixação do dreno, com a finalidade de oferecer conforto ao paciente e prevenindo o deslocamento ou a saída do dreno torácico.

·         A limpeza da ferida cirúrgica deverá ser realizada com solução anti-séptica e o curativo da pele, em torno do dreno torácico, deverá ser trocado a cada 12 horas ou quando necessário.

·         Verificar as condições dos pontos cirúrgicos e a fixação do dreno torácico durante a realização do curativo.

·         Verificar se está ocorrendo vazamento aéreo, sangue ou secreção em torno do dreno torácico devido à folga  dos pontos cirúrgicos.

·         Realizar manobras de ordenha  sob supervisão médica ou da enfermagem quando ocorrer obstrução por coágulos do dreno Utilizar pinça de ordenha ou ordenhar com a mão a mangueira de drenagem e o dreno torácico de modo a remover possíveis obstruções.

·         Manter o frasco de drenagem sempre em suporte e nunca em contato direto  com o chão, com o objetivo de evitar a infecção hospitalar.

·         Incentivar ou mudar o paciente de decúbito a cada 3 horas.

·         Evitar que o tubo de silicone do dreno forme alças, impedindo o escoamento adequado das secreções, podendo haver retorno das secreções para a cavidade pleural;

·         Comprovar se o dreno fica imobilizado quando o paciente é submetido à mudança de decúbito, sessões de fisioterapia e controle radiológico;

·         Evitar pinçar o circuito de drenagem caso o paciente esteja utilizando ventilação mecânica, evitando aumento da pressão intratorácica e pneumotórax.

·         Avisar imediatamente ao médico, em caso de desconexão acidental ou sangramento.

Instruir ao paciente quanto ao:  

·         Funcionamento do dreno.

·         Solicitar seu apoio e cooperação.

·         A assumir uma posição confortável no leito.

·         A mudar de decúbito a cada 3 horas.

·         Orientar ao paciente e acompanhante que não se deve elevar o frasco coletor acima do nível da cintura, para evitar o refluxo de líquidos do frasco coletor para a cavidade torácica.

·         Orientar ao paciente a manter a mangueira de drenagem quase esticada, sem formar sinuosidades acentuadas, dobras ou acotovelamentos.

·         Orientar ao paciente que não deite em cima da mangueira de drenagem de modo a não obstruí-la.

·         A evitar movimentos corpóreos bruscos de modo a não tracionar a mangueira de drenagem, o que pode provocar desconexões, deslocamento dolorosos ou saídos do dreno torácico.

·         A deambular normalmente, caso não haja contra-indicação clínica, e para maior comodidade, utilizar a alça de transporte.

·         Encorajar o paciente a respirar profundamente e a tossir em intervalos freqüentes, se houver sinais de dor incisional, medicar com analgésicos conforme prescrição médica;

Quanto ao transporte do paciente:

·         Não deixar formar curvas acentuadas, dobras ou acotovelamentos na mangueira de drenagem.

·         Manter sempre o frasco coletor abaixo do nível da cintura, deste modo se evita que o líquido seja aspirado para o interior do tórax do paciente.

·         Na presença de fístula aérea, o dreno não deve ser pinçado durante o transporte em maca ou cadeira de rodas.

Exames radiográficos:

·         A radiografia de tórax e a tomografia computadorizada de tórax são indicadas na avaliação do posicionamento do dreno torácico e da efetividade da drenagem pleural.

Quanto ao controle do volume drenado:

·         Medir e anotar o volume e a cor do líquido drenado no frasco coletor de acordo com as orientações médicas.

·         O sistema coletor de drenagem pleural ou mediastinal é de uso único e descartável, ou seja, não deverá ser reutilizado.

·         Não pinçar o dreno torácico ao fazer radiografias, transporte ao centro cirúrgico ou nas ambulâncias.

·         Evitar as adaptações que podem ocorrer quando se utilizam dispositivos de diversos fabricantes.

Material necessário para o curativo do dreno e/ou troca do líquido:

·         Capote, máscara, óculos e luvas procedimento;

·         Solução de Cloreto de Sódio 0,9% ou Água Destilada estéril;

·         Compressa de gaze;

·         Pinça hemostática, quando indicado pinçar o dreno;

·         Solução degermante antisséptica padronizada na unidade;

·         Solução antisséptica tópica ou alcoólica padronizada na unidade;

·         Adesivo para fixação do curativo e da borracha à pele do paciente de acordo com a rotina da unidade.

Após retirada do dreno:

·         Após a retirada do dreno pelo Médico, é feito um curativo compressivo no local da incisão, para evitar que o ar entre na cavidade pleural por este orifício e a prevenção de infecção.

·         Realizar troca do curativo a cada 12 horas de forma asséptica.

Referencial teórico

Os processos de enfermagem em relação ao dreno torácico necessitam acontecer no sentido de evitar a transmissão e o desenvolvimento bacteriano em todas as etapas. Além disso, inclui também: posicionar o paciente de forma adequada para a inserção do dreno, manter vigilância constante verificando se a drenagem está ocorrendo adequadamente, garantir o funcionamento correto dos equipamentos e o bem estar do paciente para evitar complicações (LASELVA; LAMBLET; ALBALADEJO in KNOBEL 2006).

Durante as prescrições de enfermagem é importante explicar o procedimento ao paciente e a sua família, a fim de reduzir a ansiedade e promover a colaboração. Para Moreira; Teles e Espinheira in Knobel (2006) o paciente bem informado quando tem possibilidade, pode colaborar durante o procedimento posicionando-se adequadamente e mantendo-se imóvel facilitando a colocação do dreno e prevenindo complicações.

Para a inserção do dreno de acordo com o que descrevem Laselva; Lamblet e Albaladejo in Knobel (2006) a equipe de enfermagem se faz presente com participação em todo o processo intervindo desde o início com a preparação do material cirúrgico, e do paciente, na assistência ao médico e após a colocação do dreno nos cuidados com o curativo e na verificação do funcionamento correto dos materiais, checando as conexões, realizando ausculta pulmonar e inspecionando o tecido próximo ao local de inserção e solicitando a radiografia de tórax.

Possíveis Diagnósticos de Enfermagem do Paciente com Drenagem Torácica

• ·         Ansiedade, relacionado ao estado de saúde.

• ·         Deambulação prejudicada, relacionado à dor e desconforto pela presença do dreno torácico.

• ·         Dor aguda, relacionado ao dreno torácico/procedimento invasivo.

• ·         Integridade da pele prejudicada, relacionado ao dreno torácico/procedimento invasivo.

• ·         Mobilidade física prejudicada, relacionado ao dreno torácico e a dor.

• ·         Mobilidade no leito prejudicada, relacionado ao dreno torácico e a dor.

• ·         Padrão respiratório ineficaz, relacionado à ansiedade, dor, fadiga ou fadiga da musculatura respiratória.

• ·         Perfusão tissular cardiopulmonar ineficaz, relacionado a problemas de troca gasosa.

• ·         Risco de infecção, relacionado ao trauma e ao dreno torácico/procedimento invasivo.

• ·         Troca de gases prejudicada, relacionado à diminuição da complacência pulmonar.

• ·         Ventilação espontânea prejudicada, relacionado à fadiga da musculatura respiratória.

Referências bibliográficas

• ·   LASELVA, Claudia Regina; LAMBLET, Luiz Carlos Ribeiro; ALBALADEJO, Renata in KNOBEL, Elias.Terapia intensiva:enfermagem. São Paulo: Atheneu, 2006.

• ·         MOREIRA, Alceni do Carmo, TELES, Cristiane Ramos; Espinheira, Ana Paula in KNOBEL, Elias.Terapia intensiva:enfermagem. São Paulo: Atheneu, 2006.

• ·         Diagnósticos de Enfermagem da NANDA – Definições e Classificação 2007/2008 / North American Nursing Diagnosis Asociation; tradução Regina Machado Garcez. –. Porto Alegre: Artmed, 2008.

Por

CUNHA, Amarildo de Souza. Graduado em Enfermagem pela Faculdade Pitágoras de Ipatinga.