Sistematização da Assistência de Enfermagem Ao paciente com choque hipovolêmico

Sistematização da Assistência de Enfermagem

Ao paciente com choque hipovolêmico

Possíveis Diagnósticos, Resultados Esperados e Intervenções de Enfermagem.

1.  Débito cardíaco diminuído relacionado ao choque hipovolêmico, evidenciado por taquicardia.

Resultados Esperados:

·         Irá apresentar melhora do débito cardíaco em 1 hora.

·         Irá apresentar diminuição da taquicardia em 1 hora.

Intervenções de Enfermagem:

·         Observar sinais e sintomas de débito cardíaco diminuído. (ENF)

·         Monitorar sinais vitais de 2/2 horas e anotar no prontuário. (TE)

·         Realizar balanço hídrico rigorosamente. (TE)

2. Ventilação espontânea prejudicada relacionada a choque hipovolêmico, evidenciado por dispneia e taquicardia.

Resultado Esperado:

·         Irá apresentar melhora do padrão respiratório em 30 minutos.

Intervenções de Enfermagem:

·         Instalar oximetria de pulso e monitorar saturação de oxigênio. (ENF ou TE)

·         Fornecer e manter oxigenação adequada. (TE)

·         Observar sinais de alteração do nível de consciência. (ENF ou TE)

3. Perfusão tissular prejudicada relacionado à hipovolemia caracterizado por dispneia, taquicardia, cianose e mudança na temperatura da pele.

Resultado Esperado:

·         Irá apresentar melhora da perfusão tissular em 30 minutos.

Intervenções de Enfermagem:

·         Verificar sinais vitais de 2/2 horas e anotar no prontuário. (TE)

·         Monitorar ingesta e eliminação de líquidos. (TE)

·         Manter acesso venoso permeável. (TE)

·         Avaliar o reenchimento capilar. (ENF ou TE)

4.  Volume de líquidos deficiente relacionado à perda de líquido, caracterizado por fraqueza, taquicardia, diminuição da Pressão Arterial, diminuição do enchimento venoso e diminuição do débito urinário.

Resultado Esperado:

·         Irá apresentar melhora da reposição volêmica em 1 hora.

Intervenções de Enfermagem:

·         Obter e manter acesso venoso de grande calibre. (TE)

·         Verificar e anotar sinais vitais de 2/2 horas. (TE)

·         Administrar terapia venosa rigorosamente conforme prescrição médica. (TE)

·         Monitorar, registrar e comunicar qualquer sinal e sintoma de retenção de líquido. (TE)

5. Confusão relacionada a delírio caracterizado por agitação, alteração do nível de consciência.

Resultado Esperado:

·         Irá apresentar melhora do nível de consciência em 4 horas.

Intervenções de Enfermagem:

·         Oferecer ao paciente um ambiente físico calmo e tranquilo. (ENF ou TE)

·         Providenciar repouso e sono adequado. (TE ou Acompanhante)

·         Avaliar nível de consciência a cada 3 horas. (TE ou Acompanhante)

·         Estimular memória, repetindo o último pensamento expressado pelo paciente. (TE ou Acompanhante).

 

6. Risco de infecção relacionado à punção venosa e Sonda Vesical de Demora.

Resultado Esperado:

·         Não apresentará infecção durante o período de internação.

Intervenções de Enfermagem:

·         Trocar acesso venoso periférico a cada 72 horas. (TE)

·         Realizar troca do curativo do acesso venoso de forma asséptica a cada 12 horas ou se necessário. (TE)

·         Observar sinais de infecção rigorosamente. (ENF ou TE)

Referências Bibliográficas:

ASSOCIATION, North American Nursing Diagnosis. COREIA, Cristina. Diagnósticos de Enfermagem da NANDA: Definições e Classificação 2007-2008. Porto Alegre: Artmed 2008.

JOHNSON, Marion et al. Diagnósticos, Resultados e Intervenções de Enfermagem. Ligações entre NANDA, NOC E NIC. Tradução de Ana Thorell. Porto Alegre: Artmed, 2005.

Por: CUNHA, Amarildo de Souza. Enfermeiro graduado pela Faculdade Pitágoras de Ipatinga.