Roteiro Caso Clínico - Baseado na Teoria de Enfermagem das Necessidades Humanas Básicas de Wanda Horta

ROTEIRO DE CASO CLÍNICO

Baseado na Teoria de Enfermagem das Necessidades Humanas Básicas de Wanda Horta

Identificação:

Nome, idade, sexo, cor, profissão, estado civil, nº de filhos.

Necessidades de saúde:

Queixa principal (QP):

História da moléstia atual (HMA):

História da saúde pregressa (HSP):

História familiar (HF):

Necessidades psicossociais:

Necessidades psicoespirituais:

Necessidades psicobiológicas:

Percepção dos órgãos dos sentidos: relata ou apresenta alterações.

Cuidado corporal: adequado ou prejudicado.

Hábito de sono e repouso: normal ou prejudicado.

Nutrição: preservada ou alterada.

Hidratação: relata polidipsia ou ausência de sede.

Mecânica corporal/mobilidade/locomoção: sem déficits prévios ou apresenta déficit.

Exercícios e atividades físicas: realiza atividade física ou sedentário.

Integridade física/cutaneomucosa: presença de lesões ou preservada.

Eliminação urinária: normal ou relatos de poliúria e nictúria.

Eliminação intestinal: regular ou alterações.

Terapêutica: segue orientações médica e/ou enfermeiro.

Sexualidade: regular ou alguma alteração.

Ambiente/Abrigo: casa própria, boas condições socioeconômicas.

Solicitações do paciente:

Exame físico:

Regulação neurológica:

Hidratação corporal e regulação térmica:

Cuidado corporal e integridade tegumentar:

Segmento de cabeça e pescoço:

Tórax:

Oxigenação:

Regulação vascular:

Regulação abdominal:

Regulação urinária:

Hábitos alimentares:

Extremidades:

Referência Bibliográfica:

TANNURE e PINHEIRO - Sistematização da Assistência de Enfermagem: Guia prático - 2ª edição, Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2010.

Amarildo Cunha – Graduando em Enfermagem – 9º Período