ROTEIRO DE CASO CLÍNICO
Baseado na Teoria do Deficit do Autocuidado de Dorothea Elizabeth Orem
Fatores pessoais
Nome, idade, sexo, cor, profissão, estado civil.
Queixa principal (QP):
Estado de saúde:
Dados relacionados com os Desvios de Saúde:
Dados relacionados com os Requisitos Universais:
Ar: relatos de tabagismo, infecções de garganta e pulmonar.
Água e alimentos: hábitos alimentares.
Atividade: pratica atividade física ou é sedentário.
Repouso: hábito de sono prejudicado ou preservado.
Solidão e interação social: comportamento, interatividade com o meio social.
Histórico familiar: riscos para hipertensão, diabetes, cardiopatia etc.
Perigos para a vida e o bem estar: obesidade, idade, tabagista, etilista etc.
Padrões de vida: práticas religiosas, sociais.
Orientação sócio cultural: escolaridade, local de trabalho, profissão.
Disponibilidade de recursos: condição socioeconômica.
Fatores ambientais relevantes: residência própria, saneamento básico, etc.
Processos de eliminação: urinária, intestinal.
Promoção do funcionamento e desenvolvimento humano: apresenta algum déficit.
Dados relacionados com o Autocuidado de Desenvolvimento:
Exame físico:
Estado geral:
Sistema neurológico:
Higiene:
Segmento cabeça e pescoço:
Hábito alimentar:
Tórax:
Sistema respiratório:
Regulação cardiovascular:
Sistema gastrointestinal:
Genitália:
Hábito urinário:
Hábito intestinal:
MMSS e MMII:
Exames complementares:
Solicitações familiares:
Demandas terapêuticas de autocuidado apresentadas pela paciente e pelos familiares:
Sistema totalmente compensatório: totalmente dependente dos cuidados de enfermagem.
Sistema de apoio e instrução: necessita de orientações da equipe de enfermagem acerca do tratamento ou da recuperação.
Referência Bibliográfica:
TANNURE e PINHEIRO - Sistematização da Assistência de Enfermagem: Guia prático - 2ª edição, Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2010.
Amarildo Cunha – Graduando em Enfermagem – 9º Período
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